Demiyelinizan Hastalıklar: Tanı, Klinik Özellik ve Tedavi

Demiyelinizan Hastalıklar: Tanı, Klinik Özellik ve Tedavi!

Hem merkezi sinir sisteminde hem de periferik sinir sisteminde, büyük çaplı aksonlar miyelinlenir.

Miyelin, merkezi sinir sistemi (CNS) içindeki oligodendrositler ve periferik sinir sistemi (PNS) içindeki Schwann hücreleri tarafından oluşturulur ve korunur. Miyelin, yatırılan aksonları izole eder ve ayrıca, koordineli motor aktivitesi için gerekli sinyallerin hızlı transferi, duyusal uyaranların uygun entegrasyonu ve yorumlanması ve kolay biliş için gerekli olan aksonun yüzey membranı bileşenlerini düzenler.

Oligodendrositin bütünlüğünü ve miyelin ya da miyelin kılıfına doğrudan zarar veren hastalıkları üretme ve sürdürme kabiliyetini etkileyen hastalıklar, miyelinli beyaz cevher yolaklarındaki iletimi etkileyerek çok çeşitli motor, duyusal ve bilişsel işlev bozuklukları ortaya çıkarır.

Demiyelinizan hastalıklar miyelinin bütünlüğünü bozar, ancak aksonlar nispeten korunur. Bu hastalıklar öncelikle oligodendroglial sağkalımı (örneğin, progresif multifokal lökoensefalopati), oligodendroglial metabolizmasını (örn., B ₁₂ vitamini eksikliği) ve oligodendrositler (örn. Multipl skleroz) üzerinde ikincil etki gösteren miyelin kılıfını etkiler.

CNS'nin demiyelinizan hastalıkları kalıtsal olabilir veya metabolik anormallikler, enfeksiyonlar veya immün aracılı reaksiyonlardan kaynaklanabilir (Tablo 32.1).

Tablo 32.1: Santral sinir sisteminin demiyelinizan hastalıkları:

Çoklu skleroz:

Multipl skleroz (MS), MSS'nin kronik inflamatuar bir demiyelinizan hastalığı olup tekrarlayan ve ilerleyen nörolojik sakatlıklara neden olur. MS, insanlarda en yaygın ve klinik olarak önemli bir demiyelinizan hastalıktır. MS ilk olarak 1860'larda büyük Fransız nörolog Charcot tarafından tanımlandı. Otopside, bu hastalıktan ölen hastaların, MSS'nin beyaz maddesi boyunca dağılmış çok sayıda sert (sklerotik) plak olduğu belirtildi.

MS terimi, beynin makroskopik incelemesinde görülebilen çok sayıda yaralı alandan türetilmiştir. 'Plak' olarak adlandırılan bu lezyonlar, etraftaki beyaz maddeden kolayca ayırt edilebilen keskin bir şekilde gri veya pembe alanlardır.

MS'in erkek dişi oranı 1: 2'dir. MS'in başlangıçtaki en yüksek yaşı 20 ila 40 arasındadır. Daha az yaygın olarak çocuklar ve yaşlı bireyler MS'ten etkilenir.

Patogenez:

MS'in patogenezi bilinmemektedir. MS'in patogenezini açıklamak için birkaç olası mekanizma önerilmiştir.

1. MS geliştirmek için genetik yatkınlık:

Genetik faktörlerin MS nedenleri içindeki önemi, familial MS çalışmaları ile kesin olarak belirlenmiştir. MS hastasının monozigotik ikizinde ortaya çıkma riski MS yaklaşık yüzde 31 iken, dizomatik ikizde ortaya çıkma riski MS yaklaşık yüzde 5'tir. Kardeş veya etkilenen bir kişinin ebeveyni için risk, sadece yüzde 0.1 olan genel popülasyondaki riske kıyasla yüzde 3-4'dür.

Evlat edinilmiş kardeşlerde ve yarı kardeşlerde yapılan araştırmalar, MS ailesinin artan riskinin, çevresel faktörlerden ziyade tamamen genetik olarak nitelendirilebileceğini göstermiştir. HLA-DR2 (DRB 1501, DQB 0602) ile MS arasında güçlü bir ilişki olduğu bildirilmiştir.

2. Viral enfeksiyonlar:

Bazı viral enfeksiyonlar BBB'ye zarar verebilir ve dolaşımdan iltihap hücrelerinin CNS parankimi içine girmesine neden olabilir. Viral enfeksiyonlar ayrıca CNS dokularına zarar verebilir ve şimdiye kadar (normal) bulunmayan CNS antijenlerinin otomatik reaktif T hücrelerine ve B hücrelerine gitmesine izin verebilir. Sonuç olarak, CNS doku antijenlerine karşı otoimmün tepkiler indüklenir.

Viral enfeksiyonların MS nedeni olabileceği önerisi, aşağıdaki gözlemlere dayanmaktadır:

ben. MS hastalığının başlangıcından önce viral enfeksiyonların oluşumu.

ii. Viral spesifik antikorlar, MS hastalarının BOS'unda tespit edilir.

iii. Viral DNA veya viral RNA, MS hastalarının beyin dokularında tespit edilir.

Bazı virüsler (veya bakteriler), miyeline yapısal olarak benzerlik gösteren proteinlere sahip olabilir. Böyle bir patojen ile enfeksiyon, T hücrelerinin patojenin proteinlerine karşı aktivasyonunu başlatır; Patojenin proteinleri miyelin proteinlerine yapısal benzerlik gösterdiğinden, patojen proteinlerine karşı aktive olan T hücreleri de miyeline karşı etki edebilir. Bu fenomen 'moleküler taklit' olarak bilinir. Miyelin ile reaksiyona girebilen aktive T hücreleri, BBB'yi geçer ve miyeline karşı immün yanıtları başlatabilecekleri CNS parankimi içine girerler.

HTLV-1, herpes virüsü-6 ve Epstein-Barr virüsü dahil olmak üzere birçok virüs, MS'in patogenezinde rol oynamaktadır.

3. Miyeline otoimmün reaksiyonlar:

Çoğu makam, MS'in en azından kısmen bir otoimmün veya immün aracılı hastalık olduğunu kabul eder. MS'teki otoimmün fenomen, hastalığın ana nedeni veya başka bir hastalık sürecinin bir epifenomisi olabilir.

Aktive edilmiş miyelin reaktif CD4 ⁺ TH1 hücrelerinin MS patogenezinde hayati bir rol oynadığına inanılmaktadır. Miyelin bazik proteini, proteolipoprotein ve miyelin oligodendrosit glikoproteini, CD4 ⁺ TH1 hücrelerinin etki ettiği üç ana oto antijenidir. MS beyin lezyonlarında orantısız sayıda aktive CD4 ⁺ TH1 hücresi meydana gelir. (Bu CD4 ⁺ TH1 hücrelerinin özel olarak miyelin antijenlerine karşı etkili olup olmadığı bilinmemektedir.)

T hücrelerinin MS patogenezinde rol aldığı kavramı, deneysel otoimmün ensefalomyelitin (EAE) hayvanlarda gözlemlenmesinden türetilmiştir. Hayvanlarda EAE, miyelin proteinlerini enjekte ederek uyarılır. Miyelin antijenlerini tanıyan CD4 ⁺ TH1 hücreleri EAE'li hayvanlarda tespit edildi.

Ayrıca, hayvanların miyelin oto antijenlerinden biri ile immünizasyonu, diğer antijen determinantlarını da tanıyan CD4 ⁺ TH1 hücrelerinin gelişmesine yol açar (enjekte edilen oto antijene karşı CD4 ⁺ TH1 hücrelerinin indüksiyonu dışında). Bu gözlem, hayvanlarda EAE'de nüksetmelerde meydana gelebilecek “determinant yayılma veya repertuar genişleme” kavramına yol açmaktadır. Benzer bir mekanizma, insanlarda MS'in ilerlemesinde de çalışabilir.

Daha önce beynin immünolojik olarak imtiyazlı bir bölgede olduğu düşünülmüştü, çünkü kan-beyin engelinin (BBB) ​​lökositlerin kandan beyin dokularına girmesini engellediğine inanılıyordu. Bununla birlikte, mevcut düşünce, beynin immünolojik imtiyazının mutlak olmadığı yönündedir. Artık aktifleştirildiği, ancak istirahat etmeyen lenfositlerin BBB'den geçip CNS parankimi içine girebileceği bilinmektedir.

T hücrelerinin, CNS miyelin yıkımına yol açan olaylarda önemli roller oynayabileceği önerilmektedir. CNS'ye giren aktive miyeline spesifik T hücrelerinin salgıladığı sitokinlerin (IFNy ve diğer proinflamatuar sitokinler gibi) enflamatuar olayları başlatması mümkündür. Aktive edilmiş miyelin spesifik T hücreleri tarafından salgılanan sitokinler, MHC sınıf II moleküllerinin ve maliyetleyici moleküllerin (B7-1) astrositler ve mikroglia üzerinde yukarı doğru düzenlenmesine neden olur. [Normal CNS, MHC sınıf II molekülleri ve astrositlerden neredeyse yoksundur ve mikroglia, CNS'deki profesyonel olmayan antijen sunan hücrelerdir (APC'ler).

CNS'de bu tür olayların meydana geldiğine dair kanıtlar şunlardır:

ben. Miyelin spesifik aktif CD4 ⁺ T hücrelerinin sıklığı MS hastalarında daha fazladır.

ii. MS hastalarından gelen miyelin-reaktif T hücreleri (ayrıca hayvanlarda deneysel otoimmün ensefalomyelite (EAE) aracılık eden CD4 ⁺ T hücreleri) büyük miktarlarda T1 sitokinleri IFNγ ve IL-2 salgılar. Bu hücreler ayrıca TNF gibi başka proinflamatuar sitokinleri salgılarlar.

iii. Bir klinik çalışmada, IFNy tekrarlayan remisyona uğramış MS (RRMS) hastalarına sistemik olarak uygulandı. Ancak IFNγ uygulaması, MS'i azaltan klinik alevlenmelere neden oldu. Bu gözlem, IFN the'nin MS patogenezinde oynadığı kilit rol için ikna edici bir delildir.

iv. MS hastalarını tedavi etmek için kullanılan çeşitli immünosüpresif ilaçlar, proinflamatuar sitokinlerin üretimine müdahale eder ve APC'lerde MHC sınıf II ekspresyonunu aşağı düzenler.

Henüz cevaplanmaması gereken soru, T hücrelerinin miyeline karşı aktivasyonunu neyin başlattığı ve (CNS içinde veya CNS dışında) bu tür başlangıç ​​olayının gerçekleştiği şeydir.

Beynin immünolojik olarak imtiyazlı bir bölgede olduğu ve sonuç olarak, CNS antijenlerine karşı (miyelin gibi) otomatik reaktif T hücrelerinin, timustaki T hücrelerinin olgunlaşması sırasında elimine edilmediği ve dolayısıyla CNS antijenlerine karşı otomatik reaktif T hücrelerinin, dolaşımda mevcut.

↓

CNS tropizmi bulunan bazı virüsler, CNS'ye zarar verebilir veya BBB'yi bozabilir, bu da CNS oto antijenlerinin dolaşıma girmesine neden olabilir.

↓

Böyle bir olay, dolaşımda CNS oto antijenine özgü T hücrelerinin aktivasyonuna neden olabilir.

↓

Aktive edilmiş T hücreleri, BBB'yi geçebilir ve CNS oto antijenlerine karşı immün yanıtları başlatabilecekleri CNS parankimi içine girebilir.

Bu öneriyi destekleyen kanıtlar:

ben. Beyin dokularında viral DNA veya viral RNA tespit edilir ve MS hastalarının BOS'unda antiviral antikorlar da tespit edilir.

ii. MS hastalarından miyelin spesifik T hücresi klonları, bazı virüslerin proteinleriyle reaksiyona girer.

iii. Viral proteinlerle immünizasyon (miyelin proteinleriyle homolojiyi paylaşan) hayvanlarda EAE'ye neden olur.

MS'te otoantikorların rolü:

Pek çok kanıt T hücrelerinin MS patogenezindeki en önemli oyuncu olduğunu öne sürmesine rağmen, B hücrelerinin ve immünoglobülinin rolü ihmal edilemez. MS hastalarının yaklaşık yüzde 80'i, B hücreleri ve immünoglobülin tarafından oynayabilecek bazı rollerin ortaya çıkma olasılığını öne süren intratekal seviyelerde IgG ve oligoklonal proteinlere (CSF elektroforezi ve İmmünoelektroforez ile tespit edilmiştir) sahiptir. Bununla birlikte, B hücrelerinin ve immünoglobulininin varsa patojenik rolleri bilinmemektedir.

Patoloji:

MS lezyonları CNS beyaz maddesi ile sınırlıdır. Lezyonlar en sık serebrum, serebellum, beyin sapı, optik sinirler ve omuriliğin periventriküler bölgesinde ortaya çıkar. Lezyonların boyutu birkaç milimetre ile birkaç santimetre arasında değişebilir. Plaketler, MS'in ayırt edici özellikleridir. (“Plaketler”, 19. yüzyıl Fransız nörologları tarafından icat edilen “izler” veya “yamalar” anlamına gelen Fransızca bir kelimedir).

Plakların histolojik görünümü zamanla değişmektedir. MS lezyonlarının başlarında CD4 ⁺ T hücrelerinin infiltrasyonları CD8 ⁺ T hücrelerinin, B hücrelerinin, plazma hücrelerinin ve makrofajların görülmesidir. BBB fonksiyonu bölgesel olarak bozulmuştur ve vazojenik ödem ile ilişkilidir.

Sitokinler, T hücre aktivasyonu ve makrofaj aktivasyonu ile lokal endotel hücre aktivasyonunun immünositokimyasal ve sitokimyasal kanıtları vardır. Uzun süredir devam eden lezyonlarda, miyelinin ve oligodendrositlerin toplam kaybı, yoğun astrogliyozlu değişken derecelerde aksonal kayıp vardır. Genel olarak, bir hastada aynı anda farklı yaşlarda lezyonlar görülür. Aksonal kayıp ve serebral atrofi MS'de geç ortaya çıkabilir.

Multipl Skleroz Tanısı:

MS tanısında patognomonik belirti veya semptom veya kesin laboratuvar testi yoktur. MS tanısı dikkatli klinik yargıya ihtiyaç duyar ve sadece deneyimli bir nörolog tarafından yapılmalıdır. MS tanısı klinik belirti ve bulgular temelinde konur. MR ve diğer laboratuvar testleri destekleyici bir rol oynamaktadır. MS tanısı, CNS lezyonlarının zaman ve mekanda yayılmasının yanı sıra diğer nedenlerin dikkatle dışlanmasına ilişkin kanıtlar gerektirir.

ben. Hasta birden fazla nörolojik fonksiyon bozukluğu geçirmiş olmalı ve CNS'nin birden fazla bölgesinde beyaz cevher lezyonlarına dair kanıt bulunmalıdır. MS için çeşitli tanısal kriterler seti mevcuttur.

Klinik özellikler:

MS'te hemen hemen her nörolojik eksiklik görülebilir. MS için hiçbir bulgu patognomonik olmamasına rağmen, MS'in karakteristik özelliği olan birçok belirti ve bulgu vardır. Bununla birlikte, belirli belirti ve semptomların varlığı, özellikle genç erişkinlerde MS'i olası bir tanı olarak önermelidir. MS'in tipik bulguları optik nörit, internükleer oftalmopleji, ısı hassasiyeti ve Lhermitte semptomunu içerir.

ben. Optik nörit başlangıçta MS hastalarının yüzde 20'sinde ortaya çıkar ve nihayetinde MS hastalarının yüzde 50'den fazlasında optik nörit gelişir. Diplopia, uluslararası bir oftalmoplejinin neden olduğu tipik bir semptomdur.

ii. Isıya duyarlılık, MS'te karakteristik bir semptomdur. Egzersiz, ateş, sıcak bir banyo veya vücut sıcaklığını artıran diğer aktiviteler yeni semptomların ortaya çıkmasına veya eski semptomların tekrarlanmasına neden olabilir. Bu olaylar kısmen demiyeline edilmiş elyaflar boyunca sıcaklığa bağlı iletim bloğunun bir sonucu olarak meydana gelir.

Vücut ısısı normale döndüğünde semptomlar düzelir.

ben. Lhermitte semptomu, anlık bir akım veya boyun fleksiyonu veya diğer boyun hareketleri veya öksürük ile uyandırılmış şok hissidir. Belirti, omurgayı bacaklara doğru yayar. Lhermitte semptomu, servikal spondiloz dahil diğer omurilik lezyonlarında da görülür. Servikal omurgada bir lezyon varlığını gösterir.

Klinik seyir MS hastaları arasında büyük farklılıklar gösterir. Tipik olarak, hastalık, akut alevlenmelerin ardından kısmi veya tam bir çözünürlüğün ardından tekrarlayan bir remisyon düzenine sahiptir. Birkaç saat veya gün boyunca yeni nörolojik bozukluklar ortaya çıkar; birkaç gün ila birkaç hafta kalır; ve sonra yavaş yavaş gelişir. Hastalığın seyri sırasında, semptomlar minimal rezidülerle çözülebilir. Tekrarlanan alevlenmelerde kalıcı nörolojik bozukluklar gelişir. Hastalar ataklar arasında semptomsuz aralıklarla aylarca yıl arasında kalırlar. Belirtiler ayrıca açıkça tanımlanmış alevlenmeler olmadığında ilerici bir şekilde de ortaya çıkabilir.

Multipl skleroz hastaları çeşitli semptomlar geliştirir, çünkü demiyelinizan lezyonlar CNS boyunca oluşabilir. Okuyucuların, MS'in ayrıntılı klinik özellikleri, tanı ve tedavisi için Tıp Ders Kitabına bakmaları önerilir.

Laboratuvar çalışmaları:

ben. MRG (manyetik rezonans görüntüleme), MS tanısında en faydalı laboratuvar testlerinden biridir.

ii. BOS:

Beyin omurilik sıvısı (BOS) muayenesi MS tanısı değildir. Yine de, CSF muayenesi uygun klinik ortamlarda MS teşhisini destekleyen bilgiler sağlar. BOS bileşenleri, MS'de minimal olarak etkilenir. Akut ataklar sırasında hafif bir mononükleer hücre pleositozu oluşabilir, ancak 50 hücre / mm'den büyük toplam hücre sayısı nadirdir.

CSF proteinleri yükseltilebilir, ancak nadiren 100 mg / dl'yi aşar. Akut ataklar sırasında, özellikle omurilik ve beyin sapını tutanlarda, BOS ölçülebilir miktarda miyelin temel proteini içerebilir. MS hastalarının CNS'sinde IgG sentezinde anormal bir artış var. Bu nedenle, CSF IgG endeksi ve IgC sentetik hızının ölçümü faydalı bilgiler sağlar. Bununla birlikte, bu testler herhangi bir teşhis değerine sahip değildir.

BOS elektroforezi MS hastalarının yüzde 90'ından fazlasında oligoklonal bantları göstermektedir. Bununla birlikte, CSF oligoklonal bantları MS için spesifik değildir, çünkü oligoklonal bantlar, birçok başka koşulda [nörosifilis, CNS vasküliti, lyme hastalığı, alt akut sklerozan panensefalit (SSPE), Jacob Creutzfieldt hastalığı, darbeler, Guillain Barre sendromu (GBS gibi) görülebilir. ) ve neoplazmalar]. CSF oligoklonal proteinlerinin kandaki proteinlerin CSF'ye sızmasından kaynaklanmadığından emin olmak için CSF elektroforezi ile birlikte serum protein elektroforezi yapılmalıdır.

Tedavi:

Akut nüksün yönetimi, MS'in belirti ve semptomlarının ciddiyetine göre değişir. İntravenöz metil prednizolon, hastanın fonksiyonlarını olumsuz yönde etkileyen alevlenmeler için verilir. Geçtiğimiz birkaç yılda, IFNβ1b, IFNβ1a ve glatiramer asetat (eski adıyla copoymer-1 olarak bilinir) MS tedavisinde onaylanmıştır.

Bu ilaçlar atak sıklığını azaltır, MRI'da MS lezyonlarının birikme oranını azaltır ve sakatlık birikimini azaltır. Yaygın olarak “ABC” olarak adlandırılan bu üç madde (Avonex-IFNβ1a; Betaseron-IFNβb; Copaxone-copolymer 1 veya glatiramer asetat) ilaçları nüks oranını yüzde 30 azaltır.

IFNP, antijen sunan hücreler üzerinde IFNy'nin indüklenen sınıf II MHC moleküllerinin yukarı regülasyonunu önler. IFNy ayrıca, matris metaloproteazlannın lenfositler tarafından üretilmesini de baskılar ve lenfositlerin ekstra hücresel matrislere nüfuz etme kapasitesini inhibe eder; bu nedenle IFN CN, CNS'ye giden lenfosit trafiğini azaltabilir. Copaxane, dört rasgele amino asit, alanin, glutamik asit, lisin ve tirozin olan bir sentetik rastgele polimerdir. Glatiramer asetatın etki mekanizması bilinmemektedir. MHC sınıf II antijenine bağlanır ve organa spesifik tepkilerin indüklenmesi önerilmektedir. Copaxone, değiştirilmiş bir peptid ligand olarak etki edebilir ve miyelin antijenlerinin MHC sınıf II bağlanmasına müdahale edebilir.

Akut Yaygın Enseplialomyelit:

Akut yayılmış ensefalomiyelit (ADEM), bir enfeksiyon veya aşılamadan sonra en sık görülen, CNS'nin monofazik bir demiyelinizan hastalığı olarak kabul edilir.

ben. Kızamık, kızamıkçık, su çiçeği zoster, grip, kabakulak, coxsackie B, HIV, insan herpes virüsü-6 ve Epstein-Barr (EB) virüsü gibi birçok viral enfeksiyon ADEM ile ilişkilidir. Varis ve kızamıkçık virüsü enfeksiyonları sonrası ADEM insidansı sırasıyla <1: 10, 000 ve <1: 20, 000'dir. Fakat kızamık enfeksiyonu ile ADEM, 1000 bebekten yaklaşık birinde görülür.

ii. ADEM, Mycoplasma pneumoniae ve Legionella cincinnatiensis enfeksiyonlarının ardından bildirilmiştir.

iii. ADEM, kızamık, kabakulak ve kızamıkçık aşılarından sonra meydana gelir. Canlı kızamık aşılamasından sonra ADEM insidansı her 10 ^6'da 1-2'dir ve kızamık enfeksiyonundan sonra meydana gelen ensefalomyelit görülme sıklığından anlamlı derecede düşüktür. Kızamık aşılamasından sonra ADEM gelişme riski, doğal bir kızamık virüsü enfeksiyonundan sonra ADEM riskinden yaklaşık 20 kat daha düşüktür.

Aşılama sonrası ölüm oranı ADEM yaklaşık yüzde 5 iken; enfeksiyöz ADEM'de kızamık virüsü enfeksiyonuna bağlı ölüm oranı yüzde 25'tir. Ayrıca, kızamıktan enfekte olmuş kızamıkların yüzde 30-35'i kalıcı nörolojik sekala sahiptir.

CNS antijenlerine karşı takip eden bir T hücresi aracılı otoimmün tepkilere sahip bir ilk enfeksiyonun ADEM gelişiminin arkasındaki mekanizma olduğu ileri sürülmektedir.

CNS otoantijenlerine karşı hümoral immün yanıtlar (örneğin gangliyozitler) de ADEM'in patogenezinde rol oynayabilir.

ADEM lezyonları beyin ve omurilikte ortaya çıkar. Beyin ve omurilik boyunca geniş iltihaplanma ve demiyelinizasyon bölgeleri görülür. Mononükleer hücreler içeren perivenöz manşetler ve zaman zaman nötrofiller görülür. Hastalık ilerledikçe astrositik hiperplazi ve gliosis görülür.

Genellikle bebekler ve küçük çocuklar ADEM'den etkilenir. Nörolojik semptomlar viral enfeksiyon sırasında veya akut viral hastalıktan sonra gelişebilir. Aşılamadan birkaç gün ila haftalar sonra klinik semptomlar gelişebilir. Başlangıçta bireyin ateşi var. Hastalar baş ağrısı, menenismus, nöbetler, zayıflık, spastisite, solunum hastalığı ve bazen de komadan muzdariptir. Bir stabilizasyon süresinden sonra hastalar sıklıkla iyileşir. Hastada semptomların tekrarlaması gelişirse, RRMS tanısı (relaps ve remisyon multipl skleroz) düşünülmelidir.

ben. BOS analizi hafif lenfositik pleositoz ve protein artışı göstermektedir.

ii. Elektroforezde artmış BOS IgG ve oligoklonal bantların varlığı görülebilir. Bununla birlikte, bu özellikler, multipl skleroz ve diğer CNS enflamatuar koşulları gibi diğer durumlarda da görülür.

iii. Viral ajanlar veya virüs kültürü için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), bazen enfeksiyöz ADEM durumlarında pozitif sonuç verir.

Yüksek doz intravenöz kortikosteroidler, plazmaferez ve IVIg önerilen tedavi yollarıdır.

Guillain-Barre Sendromu:

Guillain-Barre sendromu (akut enflamatuar demiyelinizan polinöropati), zayıflık, parestezi ve hiporefleksi ile karakterize akut, yükselen ve ilerleyen bir nöropatidir. Ciddi Guillain-Barre sendromu (CBS) olan hastalarda kas zayıflığı solunum yetmezliğine ve ölüme neden olabilir. GBS en yaygın akut nöromüsküler paralitik sendromdur.

1900'lü yılların başında Guillain-Barre ve Strohl, sendromu, ilk önce befleksi, parestezi, duyusal kayıp ve yüksek düzeyde beyin omurilik sıvısı proteini ile artan motor zayıflığı olan 2 hastada ortaya çıkar.

GBS'nin, sinirlerin miyelin kılıfına karşı otoimmün bir reaksiyondan kaynaklandığına inanılmaktadır.

ben. Otoimmün reaksiyonlara hem hücresel hem de humoral immün yanıtların aracılık ettiği görülmektedir.

ii. Demiyelinizasyon periferik sinirlerde ve omurilikte meydana gelir, ancak kranyal sinirler de tutulabilir.

iii. Elektron mikroskobu ile, miyelin kılıfını sıyırma makrofajlar gözlenir.

iv. Miyelin kılıflarını kaplayan kompleman ve immünoglobulinlerin olduğu bulunmuştur.

Sinir hücresi aksonlarının demiyelinizasyonu anormal sinir iletimine yol açar. GBS hastalarının çoğunda, hiçbir zaman lif olmadığından eylemde hiçbir şey olmaz veya derinlemesine gecikmeli iletim vardır.

GBS hastalarındaki otoimmün cevabın, önceden görülen bir hastalık veya bazı tıbbi durumlar tarafından tetiklendiğine inanılmaktadır. Hastaların üçte ikisinde, zayıflığın başlamasından yaklaşık 1-3 hafta önce gastrointestinal veya solunum yolu enfeksiyonu (Chlamydia, Campylobacter jejuni, Hepatit B, Mycoplasma pneumoniae, sitomegalovirüs, EB virüsü ve HIV gibi) öyküsü vardır. Campylobacter jejuni organizmasının enterotoksininin gangliosid GMl'i bağladığı bilinmektedir. Cerrahi, aşılama (kuduz, grip) malignitesi, ilaçlar veya hamilelik GBS'yi tetikleyebilir.

Galaktoserebrosidler veya periferik sinir miyelin proteini P2 ile immünizasyon, duyarlı hayvanlarda deneysel otoimmün nöriti (EAN) indükler. EAM'deki klinik özellikler ve histolojik değişiklikler insanlarda GBS'ye benzer. Moleküler taklitçiliğin (daha önce multipl sklerozda anlatıldığı gibi), enfeksiyonların veya immünizasyonların ardından ortaya çıkan GBS'nin önemli bir gelişme mekanizması olduğuna inanılmaktadır.

GBS, çift dağılımlı her yaştan etkilenir (yaştaki zirveler 15-35 ve 50-75 yaşları arasındadır). GBS'nin erkek kadın oranı 1.5: 1'dir.

Klinik özellikler:

GBS hastalarının üçte ikisinde, zayıflığın başlamasından 1-3 hafta önce gastrointestinal veya solunum yolu enfeksiyonu öyküsü vardır.

ben. GB hastalığı genellikle alt uzuvlarda başlayan artan bir ilerleyici zayıflık paterni sunar. Zayıflık her zaman simetriktir (zayıflık asimetrik ise diğer tanı düşünülmelidir). Zayıflık, semptomların ilk başlamasından 2 hafta sonra maksimum şiddettadır ve genellikle 5 hafta sonra ilerlemeyi durdurur.

ii. Parestezi ve duyusal kayıp yaygındır. Parestezi genellikle ayak parmaklarında başlar ve yukarı ve merkezi olarak ilerler.

iii. Hastalar genellikle bel ve kalça ağrısından şikayet eder.

iv. Kranial sinirler vakaların yüzde 45-75'inde görülür. Hastalar fasiyal güçsüzlük, disfazi veya disartriyalarla kendini gösterir. Ekstremite zayıflığından farklı olarak yüz zayıflığı asimetrik olabilir.

v. Solunum kas felci hastaların yüzde 25'inde görülür.

vi. Miller-Fisher varyantı olarak bilinen GBS'nin bir çeşidi, nöropatinin kranyal sinir defisitleri ile başlaması nedeniyle olağandışıdır.

vii. GBS hastaları bradikardi veya taşikardi, hipotansiyon veya hipertansiyon, hipotermi veya hipertermi muzdarip. Bir anhidroz, paralitik ileus ve idrar tereddütü olabilir.

GBS'nin klinik özelliklerinin ciddiyeti, genellikle başlangıçtan sonraki ilk 2 hafta içinde zirve yapar. Hastaların çoğu 6-9 ay içinde iyileşir ve normal işlevlere döner. Bununla birlikte, relapslar ve rezidüel nörolojik defisitlerle uzun süreli bir hastalık seyri bildirilmiştir.

Laboratuvar çalışmaları:

GBS tanısı genellikle klinik gerekçelerle yapılır. Laboratuvar çalışmaları diğer koşulları ekarte etmek ve fonksiyonel durumu ve prognozu değerlendirmek için faydalıdır.

ben. BOS. WBC sayısında bir artış olmadan artmış BOS proteini (albuminositolojik ayrılma), GBS'de klasik olarak gözlenir; ancak, bu bulgu yalnızca GBS'ye özgü değildir. Çoğu, ancak tüm hastaların yüksek bir CSF protein seviyesi yoktur. Ancak normal bir CSF protein seviyesi GBS'yi dışlamaz. Ayrıca, CSF proteininde artış, zayıflığın başlamasından 1-2 hafta sonra gözlenmeyebilir.

GBS hastalarının yüzde 90'ından fazlası 10 WBCs / µl'den daha azına sahip. 50'den fazla WBC / µl mevcutsa, alternatif bir tanı (HIV, lyme hastalığı, çocuk felci veya diğer enfeksiyonlar dahil) düşünülmelidir. HIV ile ilişkili GBS'ye sahip hastalar 50'den fazla WBC / µl'ye sahiptir.

ii. Periferik ve merkezi sinirlere karşı antikorlar, GBS hastalarının serumlarında mevcut olabilir. Antikor alt tipi GMl'ye sahip GBS hastalarında kötü prognoz olabilir. GQ1b'ye ait antikorlar, Miller-Fisher sendromuyla ilişkilidir.

iii. Görüntüleme çalışmaları, asla iletkenlik çalışmaları, elektrokardiyogramlar.

iv. Histoloji:

Periferik ve kranyal sinirlerin lezyonları histolojik olarak T hücreleri, B hücreleri ve makrofajlar ve demiyelinizasyonla birlikte sızmanın segmental bölgeleri ile karakterize edilir. Uzun süreli hastalık seyrinden sonra akson kaybı ve wallarian dejenerasyonu olabilir. Plazmaferez ve yüksek doz IVIg erken başlanırsa etkili görünmektedir. Yüksek doz IVIg ile nüks oranının daha yüksek olabileceği yönünde bir öneri vardır. Steroidler fayda sağlamaz ve belirtileri daha da kötüleştirebilir.

GBS'deki ölüm oranı yüzde 5-10'dur ve çoğunlukla ciddi otonomik instabilite veya uzun süreli entübasyon ve felç komplikasyonlarından kaynaklanmaktadır. Hastaların yüzde 10 ila 40'ında, değişik derecelerde rezidüel nörolojik sekala rastlanabilir. Dışkı kültürleri Campylobacter jejuni enteritis'i tespit edebilir. Bu rahatsızlığı olan hastalar daha agresif seyredebilir ve biraz daha kötü bir prognoza sahip olabilir.

Kronik İnflamatuar Demiyelinizan Polyradiculoneuropathy:

Kronik enflamatuar demiyelinizan poliradikülonüropati (CIDP) terimi, kronik olarak ilerleyen veya tekrar eden bir simetrik sensorimotor bozukluğu olan hastaları, sitoalbüminolojik ayrışma ve lenfositler ve makrofajlar tarafından interstisyel ve perivasküler endoneuriyal infiltrasyon ile tanımlamak için kullanılmıştır. Birçok yönden, CIDP, akut enflamatuar demiyelinizan poliradikülonöropatinin (AIDP) kronik eşdeğeri olarak düşünülebilir.

Genellikle önceden enfeksiyon enfeksiyonu öyküsü yoktur. Tanı, diğer hastalıkların dışlanması ve demiyelinizle uyumlu tipik elektrofizyolojik çalışmalar ile doğrulanır.

İmmün veya enflamatuar yönleri ve ortak olarak demiyelinizasyonun elektrofizyolojik ve / veya patolojik kanıtlarına sahip bir dizi CIDP varyantı tarif edilmiştir.

CIDP'nin, endoneuriumun T hücreleri ve makrofajlarla interstisyel ve perivasküler infiltrasyonuyla birlikte antikor aracılı reaksiyon nedeniyle ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. Sonuç olarak, periferik sinirlerin segmental demiyelinizasyonu meydana gelir. Kompleman fiksasyon IgG ve IgM antikorları, etkilenen sinirlerde gösterilebilir. Bazı hastalarda gangliosidlere GMI, LM1 ve GB1b otoantikorları bulunur.

CIDP'nin gerçek insidansı bilinmemektedir. Her iki cinsiyet CIDP'den etkilenir. CIDP herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir, ancak 5. ve 6. on yılda daha yaygındır.

CIDP en sık olarak sinsice başlar ve yavaş ilerleyen (hastaların 2 / 3'ü) veya tekrarlayan (1 / 3'ü) şekilde yavaşça gelişir. Hastalarda nüks arasında kısmi veya tam iyileşme var.

ben. İlk semptomlar arasında hem proksimal hem de distal olan uzuvların zayıflığı;

ii. Genellikle, CIDP'de motor semptomları baskındır.

iii. Ellerde ve ayaklarda karıncalanma ve uyuşukluk gibi duyusal belirtiler yaygındır.

iv. Otonom sistem işlev bozuklukları oluşabilir.

CIDP tanısı için gerekli semptom süresinin 12 hafta olması önerilmektedir.

CIDP en sık idiopatik bir hastalıktır, ancak CIDP'nin başka birçok koşulla ortaya çıktığı bilinmektedir. Aşağıdaki koşullar CIDP ile ilişkilidir.

ben. HIV enfeksiyonu:

CIDP erken hastalıkta ve daha sonra AIDS sırasında gözlenmiştir.

ii. Hodgkin lenfoması

iii. Paraproteinemiler ve / veya plazma hücresi diskrazileri

a. CIDP, en sık IgM gamapatisi olan MGUS (belirsiz öneme sahip monoklonal gammapat) ile görülür. IgM ile ilişkili nöropatileri olan hastaların yüzde 50'sinde, periferik sinirlerin komplike olmayan miyelinlerinde bulunan bir protein olan miyelinle ilişkili glikoproteine ​​(MAG) karşı antikorlar bulunur.

b. Multipl miyelom

c. Waldenstrom Makrogloubulinemi

d. POEMS sendromu

iv. Çoklu skleroz

v. SLE

vi. Kronik aktif hepatis B

vii. Kronik aktif hepatit C.

viii. Enflamatuar barsak hastalığı:

CIDP'nin Crohn hastalığı ve diğer enflamatuar barsak koşulları ile bağlantılı olarak meydana geldiği bildirilmiştir.

ix. Şeker hastalığı:

Şiddetli nöropati veya nadiren ilerleyen nöropatisi olan diabetes mellituslu bazı hastalar, diyabetik bozukluklarında üst üste CIDP almış olabilir. Diyabet hastaları CIDP'ye yönlendirebilir.

x. Gebelik:

Gebelik, genellikle üçüncü trimesterde veya doğum sonrası dönemde, CIDP'yi şiddetlendirebilir.

Laboratuvar çalışmaları:

ben. BOS analizi, birçok hastada (50-200 mg / dl veya daha fazla) artmış bir protein seviyesi gösterir. CIDP hastalarının yüzde 10'unda lenfositik pleositoz (<50 hücre / mm3) ve artmış gammaglobulin vardır.

ii. Sural sinir biyopsisinin histolojisi, endonuriumun T hücrelerine ve lokal ödemli makrofajlara ilgi ve perivasküler infiltrasyonuna dair kanıt gösterebilir. Özellikle tekrarlayan vakalarda, zaman zaman soğan ampulü oluşumu ile birlikte segmental demiyelinizasyon ve remiyelinizasyonun kanıtı vardır.

Miyelinli sinir lifi kaybında bazı aksonal hasar belirtileri de gözlenmektedir. Plazmaferez, immünosüpresif veya immünomodulatomi müdahalesi, HIV, SLE, vb. Gibi diğer ilişkili durumların tedavisi ile birlikte CIDP tedavisinin temelini oluşturur. Ayrıca, aylık aralıklarla üç doz yüksek doz IVIg verilir ve yararı varsa başka bir seyir uygulanır. Hastaların remisyon gösterip göstermediğini görmek için tedavi kesilir. Bazı hastalar uzun süreli yüksek doz IVIg'ye ihtiyaç duyarlar.