Bilinmeyen Kökenli Ateş: Yakın Görünüm

Bilinmeyen Kökenli Ateş: Yakından Bakış - Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!

Giriş:

Ateş, bir hastalığın ortak bir tezahürüdür ve tanısı, örüntü tanıma gerektirir. Bazı zamanlar klinik özellikler, bir hastalığı veya hasta grubunu karakterize etmek için az, hafif veya yetersizdir; ateş gibi bu durumlar bilinmeyen ateş (FUG) altında gruplandırılır. FUO bir doktor için gerçek bir teşhis sorunudur ve titiz ve mantıklı bir yaklaşım gerektirir.

Beeson ve Petersdorf, aşağıdakileri kapsayan klasik FUO tanımını oluşturdu:

(1) 3 haftadan uzun bir hastalık.

(2) Belli durumlarda birçok durumda 101 ° F'den yüksek belgelenmiş ateş.

(3) Bir haftalık hasta araştırması çalışmasından sonra spesifik tanı konamaması.

Son zamanlarda FUO klasik, nötropenik ve HIV ile ilişkili olarak sınıflandırılmıştır (Tablo 1'de ayrıntılı olarak verilmiştir).

Menşei Olmayan Ateşin Başlıca Nedenleri:

FUO'nun ana nedenleri (tablo 2) enfeksiyonları (hem lokalize hem de genelleştirilmiş), neoplastik hastalığı, bağ dokusu bozukluklarını ve endokrin hastalığını içerir. Üç ana neden enfeksiyon, malignite ve otoimmün hastalıkları içerir. Kapsamlı incelemelerden sonra bilinmeyen bir etiyoloji çeşitli serilerde yüzde 7-40 arasında değişmektedir (Tablo 3).

Enfeksiyonlar gelişmekte olan ülkelerde FUO'nun en yaygın nedenidir; Neoplazm ve bağ dokusu bozukluklarının daha sık olduğu batı dünyasının aksine. Enfeksiyonlar arasında tüberküloz, dünya çapında FUO'nun önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir.

Hindistan'dan (Handa ve ark.) Yapılan araştırmalarda ve aynı zamanda kurulumumuzda, kriptojenik TB en yaygın nedendir; az sayıda çalışma enterik ateşi en sık görülen etiyoloji ve bunu takiben sıtma ve tüberküloz olarak bildirmektedir (Jung ve ark.). Batı ülkelerinde mantar ve viral (CMV) etiyolojileri, FUO nedeni olarak daha sık karşılaşılan enfeksiyonlardır.

Neoplazmalar arasında lenfoma, FUO'ya, özellikle daha ileri ve histolojik olarak agresif hastalık türlerine neden olan en yaygın tümördür. Renal hücreli karsinom, FUO olarak görülen en sık görülen solid tümördür. FUO ile atriyal miksomalar ve bazı lösemiler (subleukemik / aleukemik çeşitler) bulunabilir. Batıdaki FUO serisi ve kurulumumuzdan elde edilen sonuçlar bu açıdan karşılaştırılabilir.

FUO nedeni olarak en sık rastlanan bağ dokusu bozukluğu genç hastalarda Still hastalığı ve yaşlılarda temporal arterit / polimiyalji romatikadır. Klinik sendrom bilinen bir hastalığa karşılık gelmediğinde, ateşli ateş ve kendiliğinden kaynaklanan enfeksiyondan şüphelenilmelidir. Klinik ipuçları arasında taşikardi veya cilt ısısı olmayan yüksek sıcaklıklar, olağandışı ateş paterni (örn. Çok kısa bir ani yükseliş veya akşam yükselmesi kaybı) ve gözlemci mevcut olduğunda ateş bulunmaması yer alır.

Cıva ampul termometreleri hızlı elektronik termometrelerle değiştirildiğinde, termometre manipülasyonuyla aldatma ve termometrenin değiştirilmesi daha az yaygındır. Diğer bir mekanizma, ateşe neden olan ilaçların titizlikle alınması olabilir.

Gerçek kendiliğinden indüklenen enfeksiyonlar, enfekte olmuş vücut sıvıları veya diğer kirletici maddelerin enjekte edilmesiyle de rapor edilmiştir; sonuçta ortaya çıkan hastalıklar, açıklanamayan poli mikrobiyal bakteriyemi veya farklı patojenler veya tekrarlayan yumuşak doku enfeksiyonları ile seri bakteriyem bölümleri ile karakterize edilir. Bu hastaların kadın olma olasılığı daha yüksektir ve sıklıkla tıbbi, hemşirelik veya paramedikal geçmişleri vardır.

İlaç ateşi:

Klinik özellikler belirgin değildir. Ateş düzenleri çeşitlilik gösterir, vakaların yarısında sallama titremeleri oluşabilir, döküntü ve eozinofili seyrek görülür. Genellikle, birkaç hafta ilacın başlaması ve ateşin başlangıcı arasında geçmektedir.

Sebep olan ilaç durdurulduktan sonra, ateş neredeyse her zaman iki gün içinde düzelir. Dahil edilen ilaçların listesi uzundur ve ateş tedavisi için bazı genel ilaçları içerir (örn. Aspirin, NSAIDS antibiyotikler). Enfeksiyon, ilaçla tetiklenen ateş tarafından aşırı verildiğinde, örneğin tüberküloz için INH uygulaması ve şüpheli bakteriyemi için vankomisin uygulandığında, teşhis zor olabilir.

Belirli bir ilacı başlattıktan sonra, ateş düzeninde, birincil hastalık parametrelerinde ve yapısal özelliklerinde ciddi bir değişiklik var. Belirli bir hastada ilaca maruz kalmayla ilgili önceki ateş öyküsü, neredeyse tanı koydu.

FUO Vakasına Yaklaşım:

FUO'nun değerlendirilmesi titiz ve mantıklı bir yaklaşıma ihtiyaç duyar, ancak tek biçimli bir algoritma (şekil 1) verilemez. Teşhisi başarıyla takip etmek için, tekrarlanan öykü ve fizik muayene seri şekilde yapılmalıdır.

FUO'nun nedenleri genellikle nadir görülen hastalıklardan ziyade nadir görülen, bilinen hastalıklardır. Bazen, öykü, muayene ve rutin laboratuvar testleri ile ilgili bulguların doğru kullanılmaması, uygun testlerin yapılmasının geciktirilmesi ve test sonuçlarının yanlış yorumlanması, yanlış tanı konmasına katkıda bulunur.

Ateşin Dokümantasyonu ve Ateş Düzeninin Gözlenmesi:

Tarihçe:

Tam bir geçmiş önemlidir, bu önceki tıbbi problemler ve ilaçlar, cerrahi prosedürler, seyahat, hayvanlara maruz kalma, çevresel ajanlar ve toksinler, ailevi bozukluklar, alkol alımı ile ilgili bilgileri içermelidir.

Fiziksel inceleme:

Ayrıntılı ilk muayenenin yanı sıra, cilt, gözler, tırnaklar, lenf bezlerinin kalbi ve karnının günlük muayenesi zorunludur. FUO teşhisine yol açan spesifik bulgular sayısızdır, örneğin; tiroidin genişlemesi (tiroidit), periodontal apse, kalınlaşmış temporal arterler, kardiyak üfürüm Bu pozisyon vb. ile değişir.

Karakteristik Klinik Özellikler:

Sıtma ateşi, babesyoz, siklik nötropeni ve hogdkin lenfoması belirgindir.

Göreli bradikardi, tifo ateşi, lejyoner hastalığı, psittakoz, leptospirosis, bruselloz, akut nekrotizan lenfadenit, neoplazm, uyuşturucu ve ateşli ateş ile birlikte görülür.

NSAID'lere cevap, bazı neoplazmalarda ve bağ dokusu bozukluklarında görülebilir.

Uzun süren FUO'nun enfeksiyondan kaynaklanma olasılığı düşük olduğu için genelleme oldukça güvenilirdir ancak birkaç hasta için de geçerlidir.

Laboratuar Araştırmaları:

FUO'lu hastaların çoğu için yapılan ilk laboratuvar değerlendirmesi, diferansiyel, idrar analizi / idrar kültürü, kan kültürleri (balgam, BOS, gerektiğinde dışkı muayenesi) karaciğer fonksiyon testlerini içeren tam kan sayımı içermelidir. Tüm olgularda tüberkülin testi yapılmalıdır.

Negatifse testler iki haftada tekrarlanmalı, milier tüberkülozu olan hastaların% 80-90'ı birinci veya ikinci kuvvet PPD'sine pozitif olacaktır, ancak negatif bir test tüberküloz için daha fazla değerlendirme yapılmasını engellememelidir. Akut faz reaktanları (ESR, CRP, fibrinojen, haptoglobulin vb.) Spesifik değildir ve nadiren faydalıdır.

Seroloji nadiren diğer bulgular tarafından önerilen tanıyı doğrulamak dışında yardımcı olur. Daha sonra izole edilmiş bir maddenin olası titre testi için dondurucu serumu düşünün.

Görüntüleme:

Hastanın hem intratorasik hem de intrabdominal patoloji için değerli bir araç olan Göğüs Röntgeni olmalıdır. Diğer ilgili ışınlar örneğin X-ışını PNS, X-ışını ışını vb. Yapılabilir.

Ultra ses (ABD), minimal organomegali tespitinde, eko-dokulardaki herhangi bir farklılık ve retroperitoneal lenf nodlarının ve klinik palpasyona erişilemeyen kitlelerin muayenesinde herhangi bir fark bulunan, karın, pelvik koşullar için özellikle yararlı olan basit bir başucu, ucuz bir prosedürdür.

Perkütan biyopsi veya aspirasyon ile kombine edildiğinde sıklıkla tanıyı arttırır. Ancak ABD, özellikle retroperitoneal kitlelere gözlemciler arası değişkenlik veya zayıf akustik pencere gibi bazı sınırlamalar getirmiştir. BT taraması, Hounsfield endeksini kullanarak doku yoğunluğunu ve pencere genişliğini standartlaştırarak bu gözlemci değişkenliğini azaltır. Abdominal BT taraması, intrabdommal patolojinin tespitinde önemli bir gelişme olmuştur.

Bu, tüm FUO vakaları için, karın patolojisini veya başka bir yerde hastalığın belirtilerini gösteren özelliklerin olmadığı yerlerde bile faydalı bir test olabilir. Bununla birlikte nadiren kesin bir tanı koyar, bunun yerine anormal dokuyu lokalize etmeye yardımcı olur.

Bu sonuçta hekimin biyopsilerin veya aspirasyonun yapılabileceği bölgeyi tanımlamasına yardımcı olur. Kafatası ve göğüs gibi, ultra ses yoğunluğu olan kısımlar üzerinde kolayca taranabilir. BT rutin röntgenlerle gösterilmeyen koşulların, yani presakral, paraspinal, epidural, perinefrik ve alt diyafragma apselerinin teşhisinde faydalı olabilir.

MR, BT'den daha yüksek bir çözünürlük verir ancak pahalıdır ve sadece FUO durumlarında makul bir şekilde kullanılmalıdır.

Ekokardiyografi, özellikle SABE şüphesi yüksek olan tüm FUO vakalarında zorunludur. Genellikle SABE'nin yeri olabilecek verusöz endokardit, miksomalar, perikardiyal efüzyonlar ve klinik olarak tanınmayan şantlar ortaya çıkarır. TEE'nin ortaya çıkışı faydasını arttırdı.

Nükleer Görüntüleme çalışmaları, bilinmeyen ateşi olan hastaların değerlendirilmesinde halen kullanılan diğer yöntemlere önemli bir yardımcıdır. Teknesyum etiketli fosfonat ajanlarıyla yapılan kemik taraması, düz radyografi başarısız olduğunda osteomiyeliti tanımlayabilir ve eklem iltihabı veya şüphesiz ossöz tümör metastazı bölgelerini ifşa edebilir.

İndiyum etiketli otolog lökositler, etiketlenmemiş lökositlerle aynı şekilde iltihaplanma bölgelerinde lokalize olur. Galyum sitrat, iltihaplanma alanlarında ve bazı tümörlerde, özellikle lenfomalarda birikir. Çoğu durumda, sintigrafi en iyi özellikle patolojik süreci tanımlamak yerine lezyonun yerini belirlemek için kullanılır.

Gallium 67 Tarama:

Sarkoidoz, lokalize castleman hastalığı, tiroidit ve dev hücreli arterit ile de olumlu sonuçlar kaydedildi. Sınırlamalar sekonder olarak enfekte olmuş lezyonlarda yanlış negatif sonuçları ve dalakta yüksek arka plan alımı nedeniyle splenik apselerin tespitinde zorluk içerir.

İndiyum111 Taraması:

Hastadan lökositler toplanır, in vitro olarak etiketlenir ve tekrar enjekte edilir; işlem 1-2 saat gerektirir. Tarama 24 saat sonra gerçekleşir. Nötropenik hastalarda homolog donör lökositler kullanılmalıdır.

Avantajları:

Enfeksiyon için spesifiktir (% 98) (galyumun aksine). Aynı zamanda abdominal bir enfeksiyon kaynağı için oldukça hassastır. Menşei bilinmeyen ateşli hastalarda total vücut görüntülemesi BT taraması veya ultrason ile karşılaştırıldığında avantajlıdır. Önceden 4 saat kadar erken görüntüleme mümkün ancak daha az hassas (24 saatte apselerin% 30-50'sinde tespit edilir).

Dezavantajları:

24 saatlik gecikmeli görüntüleme, kritik hasta hastalarda kullanımını sınırlayabilir. Yanlış-negatif taramalar antibiyotik tatbikiyle veya kronik enfeksiyonla ortaya çıkar. Perihepatik veya splenik enfeksiyon, bu organlarda normal lökosit birikimi nedeniyle gözden kaçabilir; karaciğer ve dalak taraması bu durumda ek gereklidir.

Yanlış pozitif taramalar yutulmuş lökositler, kanama, kalıcı tüpler ve kateterler, cerrahi cilt yara alımı ve enflamatuar süreçler nedeniyle bağırsak aktivitesi ile oluşur. Akciğer alımı spesifik değildir ve enfeksiyon için öngörü değeri düşüktür. Hastalar nispeten uzun kazanım sürelerinde (5-10 dakika) hala ayakta kalabilmelidir.

Kontrendikasyonlar ve riskler:

Hamilelikte, fetusa iyonize edici radyasyon tehlikesi nedeniyle kontrendikedir. Dalağa da yüksek radyasyon dozu vermeyi içerir.

111-Etiketli Poliklonal İnsan IgG Sintigrafisi:

İndiyum Ill-işaretli poliklonal insan IgG sintigrafisi ile sintigrafinin faydası Kleijn ve Oven tarafından, en az 3 hafta boyunca 38.3 derece C veya daha fazla sıcaklık ölçütlerini karşılayan ve en az 3 hafta boyunca tanı koymayan ateşli hastalarda 1 hafta boyunca tanı koymayan hastalarda değerlendirildi. hastaneye yatış.

Menşei bilinmeyen ateşli 24 hastanın 13'ünde fokal 111In-IgG birikimi vardı. Bunların dokuzunda (yüzde 38) pozitif 111In-IgG sintigramı kesin tanıya neden oldu; diğer dört hastada (yüzde 17) sintigrafik bulgular yardımcı olmadı.

Negatif 111In-IgG taraması olan 11 hastada, kapsamlı tanı çalışmaları dokuz hastada (yüzde 38) kesin tanı olarak enfeksiyon üretmedi, birinde birkaç ay sonra tespit edilen böbrek kistinde apse olmadı ve diğerinde ateşin nedeni enfekte bir intravenöz yoldu.

111In-IgG sintigrafisinin genel duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla yüzde 81 ve yüzde 69 idi. Pozitif prediktif değer yüzde 69 ve negatif prediktif değer yüzde 82 idi. Bu nedenle, pozitif bir tarama ateşin nedenini bulma olasılığını arttırdı ve negatif bir tarama, yüksek derecede kesinlikli bir enflamatuar bileşeni dışarıda bıraktı.

İstilacı İşlemler:

Altta yatan patolojiyi gösteren laboratuar anormallikleri olmayan karaciğer biyopsisi ve kemik iliği veriminin, vakaların sadece% 15'inde tanı koyduğu gösterilmiştir. FUO vakalarının yarısından azında tanı eksizyonel biyopsi, iğne biyopsisi veya laprotomi ile sonuçlanmıştır.

Verim, BT kılavuzluğunda biyopsi yapıldığında veya bir laprotomi yaparken daha iyidir. Lokalizasyon özelliklerinin yokluğunda açımlayıcı laprotomi bu günlerde sıra dışıdır ve daha az travmatik bir alternatif laproskopidir.

FUO'lu Hastaların Tedavisi:

Başka hiçbir pozitif araştırmaya sahip olmayan yüksek bir klinik kuşku varsa, terapötik bir çalışma, örneğin sıtmaya yönelik endemik bölgelerde klorokin; yüksek tüberküloz şüphesi olan anti-tüberküloz ilaçlar.

Çalışmanın tamamı negatifse, spesifik bir hastalığı tanımlamak için karakteristik olmayan klinik özellikler, o zaman maksimum dozlarda asetaminofen veya aspirin verilir. Ateşin devam etmesi durumunda, Ibuprofen veya İndometasin denenebilir ve her 4-6 ayda bir periyodik olarak ayrıntılı bir değerlendirme yapılması önerilir.