Leprayla Yönetim Stratejileri ve Gelecekteki Eğilimler

Yönetim Stratejileri ve Leproside Gelecekteki Eğilimler - by Vibhu Mendiratta

Leprasinin Yönetim Stratejileri:

ben. Hastalığın Tedavisi.

ii. Reaksiyonların Tedavisi.

iii. Çeşitli cüzzam ile ilgili sorunların tedavisi.

iv. Dirençli vakaların yönetimi ve nüks.

v. Deformasyonların yönetimi.

vi. Psikososyal yönlerin yönetimi.

Hastalık ve Reaksiyonların Tedavisi:

Önerilen çeşitli tedavi rejimleri aşağıdaki gibidir: -

1. Mono-Terapi:

Dapson veya Clofazimine, mono terapi için uygun tek ilaç olacaktır. Mycobacteria leprae'nin dirençli suşlarının ortaya çıkması oldukça erken olduğu için Rifampin iyi bir seçim değildir. Mono terapi süresi tablo 1'de ayrıntılı olarak verilmiştir.

Mono terapinin dezavantajları, hem birincil hem de ikincil ve çok uzun bir tedavi süresi olan yüksek derecede dapson direncidir. Bununla birlikte, dapson / klofazimin dışındaki ilaçların sınırlı mevcudiyeti olan bölgelerde, mono-terapi halen kullanılmaya devam etmektedir.

2. Çoklu İlaç Tedavisi (MDT):

Lepralarda MDT'nin gerekçesi tüberküloz tedavisi ile benzerlik göstermektedir.

MDT'nin amaçları:

ben. Enfeksiyon bulaşmasının kesilmesi ve tüm canlı Mycobacteria leprae'lerin vücuttan kısa sürede giderilmesi

ii. Nüksün önlenmesi

iii. İlaç direncinin önlenmesi ve

iv. Deformasyonların önlenmesi.

Böylece bakteri yok edici ilaçlar kombinasyon halinde kullanılır ve bu, kombinasyon halinde olan herhangi bir ilaca dirençli mutantların evrimi olasılığını azaltır. Bu nedenle, kombinasyon terapisi 2 veya daha fazla etkili ilaçtan oluşmalı ve ilaçların tümü organizma üzerinde farklı yollarla etki etmelidir, böylece üç ilacın tümüne de basil direnç olasılığı göz ardı edilebilir.

İdeal olarak, ilaç rejiminin iyi hasta uyumu için tam olarak denetlenmesi gerekir. Bu mümkün değildir, ancak bir aylık aralıklarla ilaç alımının kısmi bir denetimi mümkün olabilir. WHO (1988) pauci-basiller (PB) ve çoklu-basiller (MB) hastalıkları için üç rejim önermiştir (tablo 2).

Hangi çoklu ilaç tedavisinin verileceğine karar verme kriterleri, bir yarma smear incelemesine dayanmaktadır, yani, tek bir basilin gösterilmesi MB-MDT'yi hak eder ve negatif yarık smear'ı PB-MDT olarak verilecektir (WHO 1988). WHO tarafından 9 aylık bir süre içinde önerilen altı aylık tedavi bölümünü tamamlayan Pauci basil vakaları veya 36 aylık bir süre içinde MB vakaları için minimum 24 aylık bölümü tamamlayan MB vakaları uyumlu ve yeterli tedavi almış kabul edilir.

Ayrıca MB hastaları için erken değerlendirme (klinik, bakteriyolojik) olan ve PB vakaları için yılda 2 kez olmak üzere 5 yıl da önerilmektedir. Hastada herhangi bir nüks veya reaksiyon belirtisi varsa hemen geri dönmesi istenir (WHO - 1988 önerileri).

Reaksiyonların Tedavisi:

(a) Tip I Tepki:

Borderline grupta (yani, BT, BB ve BL tipleri) leprozide görüldüğü takdirde, tip IV hücre aracılı immünite (CMI) aracılık eder. CMI'nin doğal olarak veya MDT'ye başladıktan sonra artması ve klinik olarak nörit ve / veya cilt ülseri.

Genel önlemler:

1. Fiziksel veya duygusal stresin önlenmesi.

2. Altta yatan herhangi bir enfeksiyonun tedavisi.

3. Cüzam karşıtı tedavinin devamı.

4. Hafif ila orta şiddette ağrı için, eklem ağrısı ve ateş analjezikleri uygular.

Özel önlemler:

Nevrit ve cilt ülseri olan şiddetli bir tip 1 reaksiyon için, tercih edilen ilaç glukokortikoittir. Tüm durumlar için tek bir öneri yoktur. Tek bir sabah dozu olarak başlangıç ​​dozu 40 - 60 mg / 60 - 80 mg / gün olmalıdır ve eğer semptomlar 24 - 48 saat içinde uygun şekilde kontrol edilmezse, dozu 20-40 mg / gün arttırın.

İyileşmenin ardından 6-12 saat içinde iyileşme meydana gelirse, tedaviyi bölünmüş dozlarda uygulayın ve nöritik ağrı azalıncaya kadar dozu koruyun, cilt ülseri düzeldi ve ardından sivrilmeye başlayın. Tedavinin sivrilmesi, reaksiyonun ciddiyetine bağlıdır. Bu 3-6 ay sürebilir. Gelişen sinir fonksiyonunun objektif değerlendirmesi sinir iletim çalışmaları ile belgelenebilir.

Uzun süreli günlük yüksek doz prednisolon gerektiren bir hastada klofazimin:

Hastaya başlaması için 300 mg / gün verilir ve 2-4 hafta sonra steroid azaltılabilir. Ciddi gastrointestinal şikayetler yoksa, 1-2 yıl içerisinde 100 mg / gün'e kadar azaltılabilir. Ancak kullanımı, akut fazda kullanışlı olmadığı için tartışmalıdır.

(b) Tip 2 Tepkimeleri:

Genel yönetim, tip 1 reaksiyon ile aynıdır.

Özel tedavi:

(i) Tercih edilen ilaç, reaksiyonu 48 saat içinde kontrol edecek, günde 100-4 kez 100 mg'lık bir dozda Thalidomid'dir. Sonra konikleştirilir ve mümkünse ilaç 3-4 hafta içinde kesilir. Reaksiyon tekrarlanırsa, aralarında yeniden başlatılabilir; Kimi zaman günde 100 mg veya alternatif günde 100 mg'lık bir bakım dozu gerekir ve sonra her 6 ayda bir kesilmeye çalışılmalıdır.

(ii) Kortikosteroidler, reaksiyon talidomid ile kontrol edilmediğinde ve ciddi nörit, iridosiklit, glomerülonefrit ve orşit reaksiyona eşlik ederse gösterilir. 40 - 60 mg / gün bir dozda başlatıldı ve ardından konikleştirildi. Bazı hastalar daha uzun bir süre için alternatif günde 20 - 30 mg bakım dozu gerektirir.

(iii) Klofazimin, glikokortikoid ilavesinin yanı sıra 100 mg / 3 kez bir dozda steroid koruyucu ve anti-enflamatuar bir madde olarak kullanılabilir ve daha sonra kontrol sağlandığında kademeli olarak 100 mg / gün'e düşürülebilir.

(iv) Prednizolon, talidomid ve klofazimin alternatifleri arasında klorokin ve antimonials bulunur. Klorokin, bir hafta boyunca 250 mg'lık bir tid dozunda başlatılır, daha sonra bir hafta boyunca 250 mg'lık teklife düşürülür. Bundan sonra 250 mg dozunda devam edilir. Kimi zaman alternatif günde 250mg kontrolü kontrol altında tutmak için yeterli olabilir.

(v) Potasyum antimon tartrat: Başlamak için, alternatif bir günde 30 mg, intravenöz olarak% 0.5-0.1 çözelti halinde verilir. Daha sonra 60 mg'a yükseltilir. Toplam doz 500-600 mg'ı geçmemelidir. Stibophen intramüsküler yolla kullanılabilir. İlk doz, 3. günde 3.0 mg'a yükseltilen 1.5 mg olup, her alternatif günde 3-5 ml olarak sürdürüldü ve toplam doz 30 ml'den azdı.

(c) Diğer reaksiyonlar:

(i) Lucio fenomeni:

Tip 1 tip 2'de olduğu gibi genellikle steroidlerle tedavi edilir. Hindistan'da görülmez.

(ii) Aşağı dereceli reaksiyonlar:

Tedavi almayan bir hastada meydana geldiğinden, MDT'nin başlatılması yardımcı olacaktır ve nöritik ağrının mevcut olması durumunda kısa bir glikokortikoid seyri yardımcı olacaktır.

Lepra ile İlgili Diğer Sorunlar:

1. Nörit reaksiyonla veya reaksiyon olmadan oluşabilir:

Glukokortikoid, tercih edilen tedavi yöntemidir. Sinirin ateli yapılabilir. Sinir tıbbi tedaviye yanıt vermezse “Nöroliz” yapılabilir. Uzun etkili bir glukokortikoid ile karıştırılan lignokain in / peri-nöral enjeksiyonları bazen ağrının azaltılmasına yardımcı olur (ancak tehlikeli bir prosedürdür ve dikkatle uygulanmalıdır).

2. Sinir Apse:

Sinir cerrahi olarak ortaya çıkar ve kalınlaşmış ve kaslı sinir fasikülü ile birlikte eksize edilir.

3. Duyarsızlık ve Yaralanmalar:

Cüzzam için tedaviye başlamak kısmi iyileşmeye neden olabilir, ancak bu iyileşme gerçekleşene kadar, duyarsızlıktan kaynaklanan yaralanmaları önlemek için eldiven ve özel ayakkabı gibi koruyucu önlemler alınmaktadır.

4. Derinin Kuruluğu:

Terleme yeteneğinin azalmasından kaynaklanır ve ayrıca klofazimin ile ağırlaştırılır. Cilt yağı ile banyo yağının ilave edildiği suya batırılarak bakımı, ardından petrol jölesi uygulanması yararlı olur.

Nüks ve Direnç Yönetimi:

nüks:

Nüks, tedavinin kesilmesinden kaynaklanır ve böyle bir durumda dapsone direnci olasılığı yüksektir. Bu tür hastalar, basillerinin dapson dirençli olup olmadığına etkili olacak standart WHO MB rejiminde dapsona ek olarak 2 ilaçla tedavi edilir. Böylece, dapson olmadan klofazimin ile rifampisin etkili olacaktır.

İlaç direnci:

Klofazimin direnci raporları bağımsız olarak doğrulanmamıştır ve klofazimin direnci henüz çok büyük bir problem değildir. Eğer böyle bir direnç gelişirse, rifampisin yeni antileprosi ilaçlarından herhangi biriyle kullanılabilir.

Rifampisin dirençli Mycobacteria leprae ile enfekte olan hastalara, yeni antileproz ilaçlarından herhangi biri ile klofazimin verilebilir. Dapson faydalı olmaz, çünkü böyle bir hasta dapson dirençli olabilir. Dapson'a dirençli basil, rifampisin ve klofazimin henüz bildirilmemiştir.

Deformitelerin Yönetimi:

1. Özel Deformiteler:

Yerel cüzam ile ilgili patoloji, belirli deformasyonlardan sorumludur. BL ve LL hastalarında görülürler.

Bu deformasyonlar şunları içerir: -

(a) Yüz deformasyonları madaroz, yüz kırışması, burun ve kulak deformasyonlarını içerir.

(b) El deformiteleri, terminal falanks rezorpsiyonuna bağlı olarak ENL'de kuğu boynu deformitesini ve muz parmağını içerir.

2. Paralitik deformiteler motor sinirlerine verilen zararlardan kaynaklanmaktadır:

Ellerde ve ayaklarda örneğin pençe eli, el bileği damlası, ayak damlası, lagoftalos ve yüz felci şeklinde görülürler ve sınırda ve saf nöritik tiplerde daha yaygındır.

3. Anestezik deformasyonlar duyarsız kısımlara zarar gelmesinden kaynaklanır:

Ayaklar en yaygın sitedir. Deformasyonlar arasında plantar ülserler, basamakların kısalması, taban ve korneal ülserasyonun geniş taraması, lökoma ve gözlerdeki körlük sayılabilir.

Deformitelerin Önlenmesi ve Tedavisi:

1 . Erken tanı ve uygun cüzzam önleyici ilaçlar ile tedavi.

2. Paralitik deformiteler için:

Reaksiyonun önlenmesi, tedavisi ve fizyoterapi ile steroid tedavisi kurumu önemlidir. Son düzeltme ameliyatla yapılır. Bundan önce hasta uygun tedavi görmeli ve düzeltici işlemlerden önce hastalık tedavi edilmeli ve paralitik deformiteleri düzeltmeden en az 6 ay önce reaksiyon veya nörit atağı olmamalıdır.

3. Anestezik deformasyonlar için:

1. Kuruluğa engel olmak için cildinize uygun nemlendirme ve yağlama uygulayın.

2. Hastada yaralanma bilinci oluşturulacak, böylelikle herhangi bir hasarı tespit etmek için duyarsız kısmın günlük muayenesi eldiven gibi koruyucu cihazlarla yapılacaktır.

3. Yara tuvaleti

4. Plantar ülserasyon ile yönetilir

(a) En az 3 hafta boyunca ayağı diz altına alçı ile dinlenin.

(b) Eusol banyosu, sulama ve sistemik antibiyotikler.

(c) Gerekirse debridman.

(d) Çinko oksit macunu yara örtüsü.

Spesifik Deformiteler saç ekimi, yüz germe, rinoplasti, burun temporal transfer, lagophthlmics ve jinekomasti için mastektomi gerektirebilir.

Psikososyal Yönlerin Yönetimi:

Hasta için tıbbi tedavi sağlanması cüzzam sorununu çözmez; hayat normalleşmesi, cüzam sorununun hem tıbbi hem de sosyal yönlerine önem verilerek ortaya çıkmaktadır.

Bu yapılabilir: -

(1) Daha iyi meslekler arası çalışma

(2) Bilgi ve tutumlar - Hansen'in her türü bulaşıcı değildir. Ayrışma pahalıdır ve olumsuz bir psikolojiye yol açar.

(3) Daha iyi cüzzam hizmetleri - tıbbi, sosyoekonomik ve mesleki rehberler dahil.

Gelecek trendleri:

İdeal olarak, ucuz bir aşı veya tek doz kemoterapinin geliştirilmesi, bağışıklık kusurunu güvenli bir şekilde düzeltmelidir, ancak gerçekte böyle bir hedefe hemen ulaşmak zor görünmektedir. Bu kısmen, cüzzamın başta gelişmekte olan ülkeler olmak üzere bir problem olduğu için. Rifampisin en güçlü bakteri öldürücü ilaçtır. 600 mg'lık üç doz, basillerin yüzde 99.999'unu öldürür. Dapson + klofazimin kombinasyonunun rolü, rifampisine dirençli mutantların bakteriyel popülasyondan elimine edilmesini sağlamaktır.

Çıplak farelerde ve klinik çalışmalarda yapılan deneyler, LL ile tedavi edilmemiş bir hastadaki rifampisine dirençli mutantların, dapson-klofazimin ile 3 - 6 aylık bir tedavi ile elimine edileceğini göstermektedir. WHO çalışmasına göre yapılan alan denemelerinin (çok merkezli) sonuçları, MB cüzamı için mevcut MDT rejiminin rifampisine direnç geliştirme riskini arttırmadan 12 aya kadar kısaltılabileceğini göstermektedir.

Alternatif MDT rejimleri, örneğin, tamamen klofazimine dirençli M. Leprae'ye, örneğin tamamen klofazimine dayanan hastalar için, kemoterapi süresini, örneğin, rifampisine dirençli M. Leprae'ye, örneğin, klofazimine dayanan hastalar için;

ben. Günde 50 mg klofazimin + 400 mg koksasin ve 6 ay boyunca 100 mg minosiklin.

ii. En az 18 ay boyunca günde 50 mg klofazimin + 400 mg koksasin veya 100mg minosiklin.

iii. Klofazimini kabul etmeyen hastalara 400 mg ofloksasin veya 100 mg minosiklin verilebilir. Alternatif olarak, aylık olarak 600mg rifampisin, 400mg ofloksasin ve 100mg minosiklin (ROM) kombinasyonunun 24 ay boyunca önerilmesi mümkündür.

Tek Lezyonlu Paucibakiller Leprosi Rejimi:

Tek lezyon cüzzamı, sınırlı miktarda kemoterapi ile tedavi edilebilen özel bir gruptur. Tek lezyon paucibakiller leprozinin tedavisi için 600 mg rifampisin, 400 ofloxacin ve 100 minosiklin (ROM) ilaç kombinasyonunun tekli dozu, WHO tarafından önerilmiş ve NLEP tarafından kabul edilmiştir.

İmmünoterapi:

BCG, ısı ile öldürülen M. Leprae, Mycobacterium W, Mycobacterium abana gibi aşılar denenmiş ancak immünoterapinin cüzzamın giderilmesinde önemli bir rol oynaması muhtemel değildir. Bu tür aşılar için immünoprofilaktik bir rol yoktur.

Cüzzamda gelecekteki araştırma alanları:

1. Cüzzamı erken teşhis etmek ve ilaç direncini izlemek için testler geliştirmek üzere spesifik antijenlerin karakterizasyonu için genomik sekanslama.

2. M. Leprae için alt birim aşıları için genomik araştırma.

3. Hem MB hem de PB cüzzam için daha kısa rejim, örneğin, rifampisin ile ofloksasin ve minosilin kombinasyonu.

4. Sinir hasarı mekanizmasının belirlenmesi ve erken müdahale için yüksek riskli grupların belirlenmesi için yeni yöntemlerin araştırılması gerekmektedir.

5. Daha az toksik ve oldukça etkili olması gereken nörit tedavisi için kortikosteroid ve talidomide alternatif ilaçlar.

6. MDX'in uygulanmasını iyileştirmek için operasyonel araştırma.