Nöromüsküler İletim Bozuklukları: Nöromüsküler Kavşak ve Lambert-Eaton Myastenik Sendromu

Nöromüsküler İletim Bozuklukları: Nöromüsküler Kavşak ve Lambert-Eaton Myastenik Sendromu!

Myastenia gravis ve Lambert-Eaton myastenik sendromu iki nöromüsküler iletim bozukluğudur. Bu iki rahatsızlığa humoral otoimmün mekanizmalar neden olur.

Nöromüsküler Kavşağı:

Nöromüsküler kavşak, motor sinir terminalinden ve kas zarından oluşur. Asetilkolin sentezlenir ve motor sinir terminalindeki veziküllerde depolanır. Bir aksiyon potansiyeli bir motor sinirinden geçip sinir terminaline ulaştığında, asetilkolin salınır. Salınan asetilkolin, kas hücresi zarının sinaptik sonrası kıvrımlarına yoğun bir şekilde paketlenmiş asetilkolin reseptörleri ile birleşir.

Asetilkolin reseptörü, merkezi bir gözenek etrafında düzenlenmiş beş alt üniteden (2α, β, δ ve γ / ɛ) oluşur. Asetilkolin asetilkolin reseptörüne bağlandığında, asetilkolin reseptöründeki kanallar açılır ve kas lifinin uç plaka bölgesinde depolarizasyon üreten ve kas kasılmasını tetikleyen katyonların (özellikle sodyum) hızlı girişine izin verir. Asetil kolinesteraz enzimi asetilkolin'i hidrolize eder ve işlemi hızlı bir şekilde sonlandırır.

Myastenia Gravis:

Myastenia gravis (MG), nöromüsküler geçişin en sık görülen bozukluğudur. Kasın tekrar tekrar kullanımıyla ve kas kuvveti geri kazanıldıktan sonra bir süre dinlenmenin ardından aşamalı olarak azalmış kas kuvvetinin karakteristik bir şekli vardır.

Miyastenia gravis'te sinir impulsunda veya asetilkolin sekresyonunda herhangi bir kusur yoktur. Anti-asetilkolin reseptörü oto antikorları, kas hücresi zarları üzerindeki asetilkolin reseptörlerine bağlanır ve asetilkolinin reseptörlere bağlanmasına müdahale eder.

Asetilkolin reseptörüne otoantikorlar, kas hücresi zarındaki asetilkolin reseptörlerinin sayısını azaltır.

ben. Antikorlar, bitişik reseptörlere bağlanır ve reseptörleri çapraz bağlar. Sonuç olarak, reseptör-antikor kompleksleri kas hücresi içine yerleştirilir, burada kompleksler imha edilir. Bu mekanizma, kas hücre zarı üzerindeki asetilkolin reseptörlerinin sayısını azaltır.

ii. Reseptörlerle antikor bağlanması, reseptörlerin aracılık ettiği hasara yol açar.

iii. Antikorlar reseptörlere bağlanır ve asetilkolinin reseptörlere bağlanmasına müdahale eder.

Sinir darbesi sırasında salınan asetilkolin, herhangi bir reseptöre bağlanmayabilir veya mevcut çok az sayıda reseptöre bağlanabilir. Net sonuç, kas aktivasyonunun büyük ölçüde engellenmesidir. Hasta kas zayıflığı hissediyor ve göz kapaklarını bile kaldıramıyor (ve böylece göz kapaklarının düşmesi var). Asetilkolin reseptörü sayısı normalin yüzde 30'unun altına düştüğünde hastalar semptomatik hale gelir.

Düz kas ve kardiyak kasın kolinerjik reseptörlerinin antijen yapısı, iskelet kasınınkinden farklıdır; ve bu nedenle, hastalık düz kas ve kalp kası etkilemez. Deneysel otoimmün miyastenia gravis (EMG), MG'nin hayvan modelidir.

Serum antikorlarının MG hastalarından hayvanlara enjeksiyonu, MG'nin klinik, elektrofizyolojik ve patolojik özelliklerine neden olur. Asetilkolin reseptörü proteinli hayvanların immünizasyonu, asetilkolin reseptörüne özgü T hücrelerini ve kas zayıflığından sorumlu olan B hücresi tepkilerini indükler.

MG'li hastaların yaklaşık yüzde 75'inde bir tür timus anormalliği vardır (örneğin, hastaların% 85'inde timik hiperplazi; hastaların% 15'inde timmo). MG ve timik anormallik arasındaki ilişki bilinmemektedir. İlginçtir, hastanın klinik durumu timektomiden sonra düzelir.

MG'nin etiyolojisi bilinmemektedir. Timus içindeki kas benzeri hücreler (myoid hücreleri) yüzeylerinde asetilkolin reseptörleri taşır. Myoid hücrelerindeki asetilkolin reseptörleri, otoantijen görevi görebilir ve asetilkolin reseptörlerine karşı antikor oluşumunu tetikleyebilir.

MG'nin erkek kadın oranı 2: 3'tür. Genç erişkinlerde (20-30 yaş arası) bir kadın baskınlığı vardır. Yenidoğanlar, anneden MG ile transfer edilen maternal IgG transplasentallerinden etkilenir.

Klinik özellikler:

ben. MG hastasının tipik şikayeti, genel bir zayıflık ve iş sırasındaki kas kuvvetinde azalmadır; ve geri kalanı ile bu belirtiler düzelir. Bulbar kasların zayıflığı, MG'nin belirgin bir özelliğidir. Bulbar kas zayıflığı, ptozis, diplopi, bulanık görme, yutma zorluğu ve dizartri ile sonuçlanır.

ii. Bazen kas bulguları belirgin olmayabilir ve söz konusu kasın tekrarlayan veya sürekli kullanımı ile kas zayıflığı tetiklenmelidir.

iii. Kas gücünün geri kazanılması, bir süre dinlendikten sonra veya etkilenen kaslara buz uygulandığında meydana gelir. Tersine, artan ortam veya çekirdek sıcaklığı kas zayıflığını kötüleştirebilir.

iv. Miyastenik kriz, yaşamı tehlikeye atacak kadar zayıf bir alevlenme olarak tanımlanır. Kriz genellikle diyafragma ve interkostal kasların zayıflığı nedeniyle solunum yetmezliğinden oluşur. Hasta yoğun bakım ünitesinde tedavi edilmelidir.

MG'nin şiddetli alevlenmesi, aşağıdaki özelliklerle ortaya çıkabilir. Yüz ifadesiz olabilir; hasta başını destekleyemiyor ve hasta oturduğunda baş göğsün üzerine düşüyor; çene slakedir; vücut gevşek; tıkaç refleksi genellikle yoktur ve söz konusu hasta oral salgıların aspirasyonu için risk altındadır.

“Kolinerjik kriz” olasılığı, kolinesteraz önleyici ilaçların geçici olarak durdurulmasıyla dışlanabilir. Akut enfeksiyon, derhal tedavi edilmesi gereken en yaygın miyastenik kriz nedenidir. Etkili antibiyotik, solunum desteği ve pulmoner fizyoterapi gereklidir.

Plazmaferez veya IVIg sıklıkla iyileşmeyi hızlandırmakta yardımcı olur. Ateş ve erken enfeksiyonu olan miyastenik hasta, etkili antibiyotiklere sahip diğer immün sistemi baskılanmış hastalar gibi tedavi edilmelidir.

v. Kolinerjik kriz:

Bir MG hastasında yetersiz ilaç (yani, miyasthnic krizi) veya bir MG hastasında aşırı ilaç (yani, kolinerjik kriz) benzer şekillerde ortaya çıkabilir. Hasta hırıltılı, bronchorrhea, solunum yetmezliği, diyaforez ve siyanoz görülebilir. Kolinerjik kriz, fazla miktarda kolinesteraz inhibitöründen (neostigmin, piridostigmin, fizostigmin gibi) ortaya çıkar ve organofosfat zehirlenmesine benzer.

Aşırı asetilkolin stimülasyonu, MG nedeniyle zayıflıktan klinik olarak ayırt edilemeyen sarkık kas felci üretir. Miosis ve SLUDGE sendromu (tükürük, lakriminasyon, idrar tutamama, diyare, gastrointestinal rahatsızlık ve hipermobilite ve kusma) da kolinerjik krizi işaretleyebilir. Tensilon (edrophonium) meydan okuma testi, myasthnic krizini kolinerjik krizden ayırır.

vi. Buz torbası testi:

MG'li bir hastaya (bir havlu veya cerrahi eldivenin içine sarılmış) göz kapağının üzerine yerleştirilir; soğutma, nöromüsküler iletimi iyileştirebilir ve sonuç olarak, iki dakika içinde ptozun çözünürlüğü vardır. Testin oküler miyastenili hastaların yaklaşık yüzde 80'inde pozitif olduğu söylenir.

Asetilkolin reseptörlerine otoantikorlar, IgG sınıfına aittir. Bu nedenle hamile bir kadındaki IgG asetilkolin reseptörü otoantikorları plasentayı geçebilir ve fetal dolaşım içine girebilir. Sonuç olarak, myastenia gravisli annelerin yenidoğan bebekleri doğumda myastenia gravis belirtileri gösterir.

Ancak, yenidoğanlarda semptomlar sadece birkaç hafta sürer. Bebekte antikorlar, kas hücre zarlarındaki asetilkolin reseptörlerine bağlanır ve asetilkolin reseptör-antikor kompleksleri, kas hücrelerine içselleştirilir ve tahrip edilir. Ayrıca, maternal immünoglobülinin yarı ömrü birkaç haftadır. Birkaç hafta içinde, tüm maternal asetilkolin reseptör antikorları, bebeğin dolaşımından çıkarılır ve bebeğin semptomları kaybolur.

IgG anti-asetilkolin reseptör antikorları, MG hastalarının yüzde 90'ında tespit edilebilir. Anti-asetilkolin reseptör antikorlarının uygun bir klinik ortamda saptanması, MG tanısını doğrular. Bununla birlikte, anti-asetilkolin reseptör antikorları, diğer durumlarda ve MG hastalarının asemptomatik akrabalarında da görülür.

MG hastalarının yaklaşık yüzde 10'u, anti-asetilkolin reseptörü antikorları için negatiftir.

Acil servis bakımı:

Solunum krizinde MG hastası myastenik kriz veya kolinerjik krizden muzdarip olabilir. Her iki durumda da yeterli havalandırma ve oksijenin sağlanması önemlidir. MG'nin alevlenmesinin en yaygın nedeni yetersiz kolinesteraz inhibitörleridir.

Kolinesteraz inhibitörleri, MG'yi kontrol etmek için kullanılır. Edrophonium'un kısa bir yarı ömrü vardır ve bu nedenle öncelikle bir teşhis maddesi olarak kullanılır. Piridostigmin uzun süreli bakım sunar. İlaç piridostigmin, asetil kolinesteraz enzimini inhibe eder (normalde asetilkolini etkisizleştirir). Piridostigmin uygulaması, asetil kolinin biyolojik yarı ömrünü uzatır ve dolayısıyla myastenia gravis tedavisinde kullanılır.

Kortikosteroid, azatiyopin, IVIg ve plazmaferez ile immünosüpresyon diğer tedavi seçenekleridir.

ben. Aşağıdaki ilaçlar MG'nin alevlenmesine neden olur:

Antibiyotikler:

Makrolidler, florokinolonlar, aminoglikozitler, tetrasiklin ve klorokin.

Antidisitmik ajanlar:

Beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, kinidin, lidokain, prokainamid ve trimetofan.

Diğerleri:

Difenilhidantoin, lityum, klorpromazin, kas gevşetici, levotiroksin, ACTH ve kortikosteroidler.

MG hastalarının normale yakın yaşam beklentisi vardır. Morbidite, kas kuvveti ve aspirasyon zatürree bozukluğundan kaynaklanır.

Lambert-Eaton Myastenik Sendromu:

Lambert-Eaton myastenik sendromu (LEMS), zayıflığın nöromüsküler kavşakta asetilkolin salınımının anormalliğinden kaynaklandığı nadir bir durumdur. LEMS, presinaptik motor sinir terminalindeki voltaj kapılı kalsiyum kanallarına (VGCC) karşı otoimmün bir saldırı sonucu ortaya çıkar.

LEMS sendromu, temel olarak alt ekstremite olmak üzere proksimal kas zayıflığına neden olur. LEMS, MG'den aşağıdaki özelliklerle ayırt edilir.

ben. MG'de, efor yorgunluğa neden olur; oysa, LEMS'de tekrarlayan kas kasılmalarıyla kas gücü artar.

ii. LEMS'de kas sertliği ve otonomik değişiklikler var. LEMS'de derin tendon refleksleri yoktur.

LEMS'nin otoimmün yapısı aşağıdaki gözlemlerle desteklenir:

ben. İmmünosüpresif tedavi, IVIg ve plazma değişim tedavisi LEMS tedavisinde etkilidir.

ii. VGCC'yi temsil eden aktif bölge parçacıkları (AZP) normal olarak nöromüsküler birleşme yerinin presinaptik zarı üzerinde düzenli paralel diziler halinde düzenlenir. LEMS hastalarında ve LEMS hastalarından IgG enjekte edilmiş farelerde, VGCC'ye karşı antikorlar kalsiyum kanallarını çapraz bağlar ve AZP'lerin sayısında düşüşe yol açar.

iii. LEMS hastasının serumu, farelere enjeksiyonun ardından farelerde LEMS'ye benzer semptomlara neden olur.

iv. VGCC antikor seviyeleri, LEMS için immünosüpresif tedavi veya SCLC için kanser tedavisi sonrası iyileşme ile azalır.

Bazı malignitesi olan hastalar (genellikle akciğerin küçük hücreli karsinomu) bazen miyastenia gravis'e (MG) benzeyen klinik özellikler geliştirir. Küçük hücreli akciğer karsinomu (SCLC) hücreleri, nöroektodermadan kaynaklanır. SCLC hücreleri, periferik sinir dokusu ile birçok antijeni paylaşır ve çok sayıda VGCC içerir. SCG'li LEMS hastalarının çoğunda VGCC'ye karşı antikorlar bulunur; Bu hastalarda, antikorların, SCLC'de VGCC'ye karşı üretildiğine inanılmaktadır. LEMS kanserli hastalarda, VGCC antikorları genel bir otoimmün durum olarak üretilir. SCLC hastalarının yüzde üçünde LEMS var.

VGCC antikorları, LEMS'nin ciddiyeti ile ilişkili değildir.

LEMS daha sonra yetişkinlikte başlar. LEMS çocuklarda ortaya çıkabilir, ancak nadir görülür. Sigara içmek ve başlangıçta yaş LEMS hastalarında kanser için majör risk faktörleridir.

Klinik özellikler:

LEMS belirtileri genellikle sinsice başlar. Birçok hasta tanı konmadan önce aylar veya yıllar boyunca semptomlar gösterir.

ben. Tipik bir LEMS hastası yavaş ilerleyen proksimal bacak güçsüzlüğü ile başvurmaktadır. Orofarengeal ve oküler kaslar hafifçe etkilenebilir. Solunum kasları genellikle etkilenmez; Ancak, ciddi solunum yetmezliği olan vakalar bildirilmiştir.

ii. Birçok hasta, sıklıkla LEMS semptomlarının diğerlerinden daha önce ortaya çıkan kuru bir ağza sahiptir. Pek çok hasta tatsız metalik bir tadı şikayet eder.

iii. Bir hastada LEMS, uzun felç ameliyat sırasında nöromüsküler bloke edici ajanların kullanımını takip ettiğinde tespit edilebilir.

iv. Aminoglikozitlerin, florokinolonların, magnezyumun, kalsiyum kanal blokerlerinin veya iyotlu intravenöz kontrast maddelerinin uygulanmasının ardından, zayıflığın alevlendiği rapor edilmiştir. Kanser, zayıflık LEMS'li hastaların yüzde 40'ında başladığında veya kanser daha sonra geliştiğinde mevcuttur.

LEMS genellikle SCLC ile ilişkilidir. LEMS ayrıca lenfosarkom, malign timoma, meme karsinoması, mide, prostat, mesane, böbrek veya safra kesesi ile de ilişkilendirilmiştir. Çoğu durumda, kanser LEMS'in başlamasından sonraki iki yıl içinde ve çoğu durumda 4 yıl içinde keşfedilir. Bir hastada LEMS teşhisini, altta yatan bir kanser için kapsamlı bir araştırma izlemesi gerekir.

Laboratuvar çalışmaları:

ben. VGCC antikorları, SCLC'li LEMS hastalarının yüzde 75-100'ünde saptanır. Kanserli LEMS hastalarının yüzde 50-90'ı VGCC antikorları için pozitiftir. Miyastenia hastalarının% 5'ini ve LEMS olmayan akciğer kanseri hastalarının% 25'ini ve bazı SLE ve romatoid artrit hastalarının da VGCC'ye karşı antikorları vardır.

ii. Asetilkolin reseptörü antikorları, zaman zaman düşük titrelerde LEMS hastalarında bulunur.

iii. BT taraması ve MRG göğüs.

iv. Tekrarlayan sinir stimülasyon çalışmaları LEMS tanısını doğrular.

LEMS'in ilk tedavisi kanseri hedef almalıdır, çünkü zayıflık kanser tedavisi ile birlikte iyileşir. Etkili kanser tedavisi olmadan LEMS'nin immünoterapisi, çok az iyileşme veya iyileşme sağlar. Ayrıca, immünosupresyon, kanseri şiddetlendirebilir.

LEMS kanserli hastalarda agresif immünosüpresyon gereklidir. İlk olarak, nöromüsküler kavşakta asetilkolinin iletimini artıran (asetilkolinin salınmasını artırarak veya asetilkolin üzerindeki asetilkolinesteraz etkisini azaltarak) ajanlar verilebilir. Plazma değişim tedavisi veya yüksek doz IVIg, hızlı iyileşmeyi tetiklemek için kullanılır, ancak iyileşme sadece geçicidir. LEMS hastalarını tedavi etmek için prednizolon, azatiyoprime veya siklosporin kullanılır. Kas zayıflığını kontrol etmek için 3, 4-diaminopiridin (potasyum kanallarını bloke eder) veya guanidin gerekebilir.