Sanjay Pandit'in Diyabetik Nefropatinin Yönetimine Akılcı Yaklaşım

Bu makale, diyabetik nefropatinin tedavisine rasyonel yaklaşım hakkında genel bir bakış sunmaktadır. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, diyabetik nefropatinin başlangıcı ve ilerlemesinin, diyabet ve nefropatinin seyri sırasında çok erken başlatılmış olması durumunda, çeşitli müdahalelerle çok önemli ölçüde iyileştirilebileceğini göstermiştir.

Giriş:

Diyabet, şu anda ABD ve Avrupa'da son dönem böbrek hastalığının (ESRD) en yaygın nedenidir. Bunun nedeni diyabet hastalarının artık daha uzun yaşadıkları ve özellikle tip 2 diyabet prevalansının artmasıdır. Diyabetik nefropati, tüm ESRD vakalarının yaklaşık üçte birini oluştururken, tip 1 veya tip 2 diyabetli hastaların yaklaşık yüzde 20 ila 30'unda nefropati kanıtı gelişir, ancak tip 2 diyabette ESRD'ye çok küçük bir fraksiyon ilerler.

Bununla birlikte, tip 2 diyabet prevalansının daha yüksek olması nedeniyle, bu hastalar diyalizde bulunan diyabetik hastaların yüzde 50'sinden fazlasını oluşturur. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, diyabetik nefropatinin başlangıcı ve ilerlemesinin, diyabet ve nefropatinin seyri sırasında çok erken başlatılmış olması durumunda, çeşitli müdahalelerle çok önemli ölçüde iyileştirilebileceğini göstermiştir.

Doğal Tarih veya Diyabetik Nefropati:

Nefropatinin en eski kanıtı, mikro albüminüri olarak adlandırılan idrarda düşük anormal seviyelerin (> 30 mg / gün veya 20 mikrogram / dk) albüminin ortaya çıkmasıdır. Böyle bir duruma yeni başlayan nefropati denir. Özel müdahaleler olmadan, tip 1 diyabetli ve devam eden mikro albüminüri ile deneklerin yüzde 80'i, albümin atılım hızında (AER) yılda% 10 - 20 oranında (10-15 yıl boyunca) artış göstermiştir. açık nefropati veya frank albuminüri aşaması (> 300 mg / 24 saat veya 200 mg / dak).

Hipertansiyon, bu ilerlemenin seyri ile birlikte de ortaya çıkar. Açık nefropatinin bir kez müdahalesi olmadan, GFR değişken bir oranda (2 - 20 ml / dak / yıl) birkaç yıl boyunca düşer. Tip 1 diyabetiklerde aşikar nefropati, 10 yıl içinde yüzde 50 ve 20 yıl içinde yüzde 75'in üzerinde ESRD'ye ilerlemektedir.

Tip 2 diyabet hastalarının yüksek bir bölümünde tanılama sırasında veya hemen sonrasında mikro albüminüri ve açık nefropati vardır; çünkü asemptomatik diyabet, klinik tanı konmadan önce yıllarca mevcut olmuştur.

Ayrıca, albüminüri varlığı, tip 2 diyabetikte daha az spesifik olabilir. Bu tür hastaların sadece yüzde 20-40'ı nefropatiyi aşındır, yüzde 20'si ESRD'ye kadar ilerler. GFR düşmeye başladığında, düşme oranları tekrar değişkendir ve tip 1 diyabetli olanlardan önemli ölçüde farklı olmayabilir.

Bununla birlikte, tip 2 diyabetli yaşlı popülasyonda ilişkili hastalıklardan ölme riski, çoğunun ESRD'ye ilerlemesini önleyebilir. Koroner arter hastalığı (KAH) tedavisi düzelmeye ve uygun hale gelmeye devam ettikçe, tip 2 diyabetli hastalar ESRD geliştirmek için yeterince uzun süre hayatta kalabilirler. En erken nefropatinin tezahürü olmasının yanı sıra, mikro albuminüri, tip 1 ve tip 2 diyabetli hastalarda kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin bir göstergesidir.

Bu nedenle, mikro albüminüri, tüm kardiyovasküler risk faktörlerini azaltmak için vasküler hastalık taraması ve agresif müdahaleler için bir göstergedir (örneğin LDL kolesterolü düşürmek, hipertansiyon tedavisi, sigarayı bırakmak, egzersiz kurumları vb.). Ek olarak, kolesterolün düşürülmesinin proteinüriyi de azaltabileceğini gösteren ön kanıtlar vardır.

Albuminuria için Tarama:

Tip 2 diyabetiklerde tanı sırasında rutin bir idrar tahlili yapılmalıdır. İdrar protein için pozitif testler yapıyorsa, bir tedavi planının geliştirilmesinde nicel bir analiz yardımcı olur. Protein testi negatif ise, mikro albüminüri için bir test gereklidir. Mikro albuminüri, ergenlikten önce tip 1 diyabetlerde nadiren görülür. Bu nedenle tip 1 diyabetiklerde tarama ergenlikle başlamalı ve orada en az 5 yıllık bir hastalık süresinin ardından. Tip 2 hastalığın başlangıcında kesin bir şekilde karşılaşılmasının zorluğu nedeniyle, daha önce kanıtlanmış olan mikro albuminüri testinin yokluğunda yıllık olarak yapılmalıdır.

İdrar albümin atılımındaki değişkenlik nedeniyle, 3 ila 6 aylık bir süre içinde toplanan bu örneklerden ikisinin, bu tanı eşiklerinden birini geçtiğini düşünmeden önce anormal olması gerekir. 24 saat içerisinde egzersiz, enfeksiyon, ateş, konjestif kalp yetmezliği ve belirgin hipertansiyon, temel değerlere göre idrar albümin atılımını artırabilir.

Mikro-albüminüri taraması üç yöntemle yapılabilir:

(1) Bir rastgele spot numunede albumin / kreatinin oranının ölçülmesi

(2) Kreatinin klirensinin eşzamanlı ölçümüne izin veren 24 saatlik bir koleksiyon ve

(3) Zamanlı (örneğin 4 saat veya gece) toplama.

İlk yöntem en hasta dostudur ve genellikle doğru bilgi sağlar. İlk boş bırakılmış sabah koleksiyonu, albümin atılımındaki bilinen günlük değişimler nedeniyle tercih edilir. Mikro albüminüriyi saptamak için spesifik test gereklidir (tablo 1). Kısa süreli hiperglisemi, egzersiz, idrar yolu enfeksiyonu, orta ila şiddetli hipertansiyon, kalp yetmezliği ve akut ateşli hastalık idrar albümin atılımında geçici bir yükselmeye neden olabilir.

Mikro albümin için tahliller mevcut değilse, tabletler veya çubuklar ile tarama kullanılabilir (yüzde 95 duyarlılık ve yüzde 93 özgüllük). Reaktif şeritleri veya tabletler ile yapılan tüm pozitif testler, özel yöntemlerle onaylanmalıdır. Ayrıca, albümin atılımında günden güne belirgin bir değişkenlik de vardır, bu nedenle, 3 ila 6 aylık bir periyotta en az iki koleksiyon, bir hastanın mikro albüminüri olduğu belirtilmeden önce yüksek seviyeler göstermelidir.

Mikro albüminüri ve anjiyotensin dönüştürücü enzim tedavisi (ACE) inhibitör tedavisi ve kan basıncı kontrolünün teşhisi sonrası yıllık idrar ölçüm çubuğu testinin rolü belirsizdir. Uzmanların çoğu, tedaviye yanıtı ve hastalığın ilerlemesini değerlendirmek için sürekli sürveyans önermektedir.

Glisemik Kontrolün Etkisi:

DCCT, UKPDS, Stockholm Interventions çalışması ve Kumamoto çalışması, yoğun diyabetik tedavinin, diyabetli hastalarda mikro albüminüri ve açık nefropati riskini önemli ölçüde azaltabileceğinden şüphe duyduğunu göstermiştir. ADA kurallarına göre diyabetli tüm hastalar için (Tablo 2) glisemik kontrol önerileri izlenmelidir.

Hipertansiyon Kontrolü:

Tip 1 diyabette hipertansiyon altta yatan diyabetik nefropatiden kaynaklanır ve tipik olarak mikro albüminüri ile birlikte ortaya çıkar. Tip 2 diyabette hipertansiyon genellikle hastaların üçte birinde diyabet tanısı sırasında bulunur. Glikoz intoleransı, hipertansiyon, dislipidemi, merkezi obezite ve kardiyovasküler hastalığa yatkınlık birlikteliği, bu komplekse genellikle sendrom X veya insülin direnci sendromu olarak adlandırılan insülin direnci gibi ortak bir altta yatan mekanizma olduğunu göstermektedir.

Tip 2 diyabette hipertansiyon, böbrek damar hastalığı gibi ikincil nedenlerden de kaynaklanabilir. İzole sistolik hipertansiyon, büyük damarların elastik uyum kaybına bağlanır. Genel olarak, her iki tipteki hipertansiyon, genişletilmiş bir plazma hacmi, artan periferik vasküler direnç ve düşük bir renin aktivitesi ile ilişkilidir.

Hem sistolik hem de diyastolik hipertansiyon, nefropatinin ilerlemesini belirgin şekilde hızlandırır ve agresif antihipertansif tedavi GFR'nin düşme oranını büyük ölçüde azaltır. Uygun antihipertansif müdahale, tip 1 diyabetik hastalıkta ortanca yaşam süresini önemli ölçüde artırabilir ve ölüm oranını yüzde 94'ten 45'e düşürür ve diyaliz ve transplantasyon ihtiyacını% 73'ten 31'e düşürür, açık nefropatinin gelişmesinden 16 yıl sonra.

ADA'nın tavsiyelerine göre, 18 yaşından büyük gebe olmayan diyabetik hastalar için tedavinin amacı, KB'yi sırasıyla 130 mm Hg sistolik ve 85 mm Hg diyastolik seviyelerine düşürmektir. İzole sistolik hipertansiyonu olan hastalar için, tedavinin ilk amacı, sistolik kan basıncı 180'den fazla olan ve 160-179 mmHg sistolik basıncı olanlarda 20 mmHg olan hastalarda sistolik basıncı 160'ın altına düşürmektir. Bu hedeflere ulaşıldıktan sonra, daha fazla düşürme belirtilir.

İlk tedavinin büyük bir yönü, yaşam tarzı modifikasyonundan (kilo kaybı, tuz ve alkol alımının azaltılması ve düzenli egzersizlerden) oluşmalıdır. ACE inhibitörleriyle altta yatan nefropati tedavisi olan hastalarda da başlangıç ​​tedavisinin bir parçası olarak endikedir (aşağıya bakınız). 4-6 hafta sonra, yeterli kan basıncında düşüş sağlanamazsa, ilave tedavi belirtilir. Genel olarak, bu ilaçlar kademeli bir şekilde eklenebilir ve kişisel kullanımları aşırı sıvı yüklenmesi ve vasküler hastalık gibi diğer faktörlere bağlı olabilir.

Anti-Hipertansif Ajanların Kullanımı:

Antihipertansif tedaviye verilen olumlu yanıt, altta yatan etiyolojiye bakılmaksızın, böbrek fonksiyonunun progresif bir bozulma olduğu kavramı ile birlikte, hemodinamik faktörlerin GFR'nin azaltılmasında kritik olabileceği fikrine yol açtı. Bu hipotezde, glomerüllere verilen hasar, mikrosirkülasyonda değişikliklere neden olur; bu, artan glomerüllerde artan glomerüllerde hiper filtrasyona neden olur ve artan glomerüler basınç ve anjiyotensin II'ye karşı artan hassasiyet ile sonuçlanır. İntra glomerüler hipertansiyon ile tek nefron hiper filtrasyonu kendine zarar verir.

Birçok çalışma, tip 1 diyabetli hipertansif hastalarda, ACE inhibitörlerinin, albüminüriyi azaltabileceğini ve böbrek hastalığının ilerleme hızını, kan basıncını benzer bir miktarda düşüren diğer herhangi bir anti-hipertansif ajandan daha yüksek bir dereceye kadar azaltabileceğini göstermiştir. Diğer çalışmalar, tip 1 diyabetli bir normotansif ve tip 2 diyabetli bir normotansif veya hipertansif bir hastadaki mikro albuminürinin ilerlemesinin azaltılmasının bir faydası olduğunu göstermiştir.

ACE inhibitörlerinin kullanımı, ileri böbrek yetmezliği ve / veya hiporeninemik hipoaldosteronizmi olan hastalarda hiperkalemiyi şiddetlendirebilir. İki taraflı renal arter darlığı olan yaşlı hastalarda ve renal arter darlığı olmayan ileri derecede böbrek hastalığı olan hastalarda, ACE inhibitörleri böbrek fonksiyonunda hızlı bir düşüşe neden olabilir. Öksürük, ayrıca bir yan etki olarak da ortaya çıkabilir. Bu ajan sınıfı hamilelikte kontrendikedir ve bu nedenle çocuk sahibi olma potansiyeli olan kadınlarda dikkatli kullanılmalıdır.

Mikro albüminüriden açık nefropatiye ve ardından ESRD'ye ilerleyen hastaların yüksek oranda olması nedeniyle, normotansif olsa bile mikro albüminüri bulunan tüm tip 1 hastalar için ACE inhibitörlerinin kullanılması önerilmektedir. Bununla birlikte, tip 2 diyabetli hastalarda mikro albüminüriden aşikar nefropatiye ve ESRD'ye değişen ilerleme hızı nedeniyle, normotansif tip 2 diyabetik hastalarda ACE inhibitörlerinin kullanımı daha az doğrulanmaktadır.

Böyle bir hastanın albuminüri gelişimi göstermesi veya hipertansiyon geliştirmesi durumunda, ACE inhibitörleri açıkça belirtilir. ACE inhibitörlerinin etkisi sınıf etkisi gibi görünmektedir, bu nedenle ajan seçimi maliyet ve uyumluluk sorunlarına bağlı olabilir. Son UKPDS çalışması, bir ACE inhibitörü ile anti-hipertansif tedaviyi b-blokerleri ile karşılaştırmıştır.

Her iki ilaç da kan basıncını düşürmede eşit derecede etkiliydi ve mikro albüminüri veya proteinüri insidansında anlamlı bir fark yoktu. Bununla birlikte, incelenen popülasyondaki nefropatinin düşük prevalansı nedeniyle, her iki ilacın da nefropatinin ilerlemesi üzerine koruyucu bir etkisini gözlemlemek için yeterli olay olup olmadığı açık değildir.

Bazı çalışmalar, kalsiyum kanal blokerlerinin benzotiyazepin ve fenilakilamin sınıflarının, albüminüri seviyesini azaltabildiğini, ancak bugüne kadar yapılan hiçbir çalışmada, bunların kullanımı ile GFR'nin düşme oranında herhangi bir azalma olmadığını göstermiştir. Losartan gibi yeni anjiyotensin II reseptör blokerleri insanlarda böbrek koruyucu etkileri açısından incelenmiştir.

Protein Kısıtlaması:

Hayvan çalışmaları, diyet proteininin kısıtlanmasının aynı zamanda hiper filtrasyonu ve intra glomerüler basıncı azalttığını ve diyabetik glomerülopatiyi içeren birçok renal hastalık modelinde ilerlemeyi geciktirdiğini göstermiştir. Diyabetik nefropatili insanlarda yapılan çalışmalardan elde edilen raporlar, protein kısıtlamasının açık bir faydasını gösterememiştir. Bu noktada genel bir fikir birliği, açık nefropatili bir hastada yaklaşık 0, 8 gm / kg / gün (veya günlük kalorinin% 10'unda) protein alımını öngörmektir. Ancak, GFR'nin düşmeye başladığı bir kez, 0.6 gm / kg ile daha fazla kısıtlamanın, seçilen hastalarda GFR'nin düşüşünü yavaşlatmakta faydalı olduğu kanıtlanabilir.

Öte yandan, beslenme yetersizliği bazı kişilerde görülebilir ve kas zayıflığı ile ilişkili olabilir. Protein kısıtlı yemek planları, diyabet diyet yönetiminin tüm bileşenlerine aşina bir diyetisyen tarafından tasarlanmalıdır.

Tedavinin Diğer Yönleri:

İlerleyici böbrek hastalığı ve komplikasyonlarının (örn. Osteodistrofi) tedavisi için diğer standart yöntemler, sodyum ve fosfat kısıtlaması ve fosfat bağlayıcıların kullanımı gibi belirtildiğinde de kullanılmalıdır. GFR büyük ölçüde düşmeye başladığında, bu tür hastaların bakımında deneyimli bir doktora yönlendirildiği belirtilir. Radyo kontrast madde diyabetik nefropatili hastalarda özellikle nefrotoksiktir ve azotemik hastalar, önlenemeyen kontrast gerektiren prosedürleri almadan önce dikkatlice hidratlanmalıdır.

Sonuç:

Mikro albüminüri için yıllık tarama, nefropatili hastaların seyrinin çok erken bir saatinde belirlenmesini sağlayacaktır. Glisemik kontrolün iyileştirilmesi, agresif antihipertansif tedavi ve ACE inhibitörlerinin kullanımı, nefropatinin ilerleme hızını yavaşlatır. Ek olarak, protein kısıtlaması ve fosfat düşürücü gibi diğer tedavi yöntemleri seçilen hastalarda yararları olabilir.