Akut Nefes darlığı yönetimine yaklaşım

Akut Nefessizlik Yönetimine Yaklaşım - Harminder Singh!

Giriş:

Nefes darlığı veya nefes darlığı “anormal derecede rahatsız edici nefes alma bilinci” olarak tanımlanır . Acil serviste en sık görülen semptomlardan biridir. Çeşitli nedenleri vardır (tablo 1) ve doğru tedavi doğru bir tanıya bağlıdır. Bu yazı acil serviste dispneik bir hastanın değerlendirilmesi ve ayırıcı tanısında pratik bir yaklaşım sunma çabasıdır.

Büyük plevral efüzyonlar, zatürree, pnömotoraks, akut MI, büyük perikardiyal efüzyonlar gibi bu nedenlerin birçoğu basit EKG ve Göğüs Röntgeni ile kolayca teşhis edilebilir. Bunlar burada tartışılmayacak. Başlıca bronşiyal astım (BA), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), sol ventrikül yetmezliği (LVF) ve erişkin solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) 'nın ayırıcı tanısı ve değerlendirilmesine odaklanacağız ve bunlar birbirlerinden ayrılmaları gerekecek .

Tarihçe ve Fiziksel Muayene:

Tarihçe:

Ayrıntılı bir öykü genellikle doğru tanıya işaret eder. Tarihte birkaç nokta faydalıdır. BA'da asemptomatik dönemleri olan epizodik ve tekrarlayan dispne, tekrarlayan pulmoner emboli, karsinoid ve psikojen dispnede görülür. Göğüs ağrısı ile dispne arasındaki ilişki akut MI, perikardit, pulmoner emboli, pnömoni, plevral efüzyon ve pnömotoraks şüphesini arttırmalıdır. Göğüs ağrısı tipi, bu tür bir ağrının kaynağını daha da açıklığa kavuşturur.

Ödem ayaklarının öyküsü, sağ kalp yetmezliği, perikardiyal hastalıklar, kronik böbrek yetmezliği ve tekrarlayan pulmoner emboli (DVT) olarak düşünülmelidir. BA, KOAH, ileri LVF, pulmoner emboli, karsinoid ve üst solunum yolu tıkanıklığı (stridor) 'de belirgin hırıltılılık görülür.

Sınav:

Nefes nefese bir hasta, spesifik olmayan tepkiler olan taşikardi ve taşipne gösterir. Solunumsuz bir hastada siyanozun varlığı ciddidir ve COPD'de Cor pulmonale olan veya olmayan, şiddetli üst solunum yolu tıkanıklığı, sağdan sola şantlar ve CCF (periferik siyanoz) görülür.

JVP, kardiyak ve solunumsal nedenleri farklılaştıran çok kullanışlı bir klinik işarettir. Solunumsuz bir hastada yükseltilmiş JVP'nin incelenmesi, artan solunum hareketleri, yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve belirgin taşipne nedeniyle zordur.

Dispneik bir hastada artmış JVP, sağ kalp yetmezliği, kardiyak tamponad, sağ ventrikül MI, masif pulmoner emboli ve CRF'de aşırı sıvı yüklenmesi olduğunu gösterir. Pulsus paradoxus (≥ 10 mmHg'lik bir inspirasyon düşüşü) yararlı bir işarettir ve Şiddetli BA, KOAH ve kardiyak tamponade görülür. Kardiyovasküler ve solunum sisteminin detaylı incelenmesi, belirtilen çeşitli hastalıkları gösteren spesifik klinik bulguları ortaya çıkaracaktır.

İlk adım, dispnenin kardiyak veya solunum yolu nedenini denemek ve oluşturmaktır (tablo 2), her zaman kolay olmayabilir. Solunum ve kardiyovasküler sistemlerin dikkatlice incelenmesi nefes darlığının çoğu nedenini farklılaştıracaktır. Ancak BA'yı LVF'den ayırt etmek neredeyse imkansız olabilir (Tablo 3). Ayrıca, pulmoner ödem ile kardiyojenik ve kardiyojenik olmayan pulmoner ödem dikkate alınmalıdır (tablo 4).

Araştırmalar:

Ayrıntılı bir öykü ve fizik muayeneden sonra, eğer teşhis hala belirsiz kalırsa, beş araştırma neredeyse tüm nedenlerle durumu netleştirecektir.

Bunlar şunları içerir:

(a) EKG:

EKG, klinik tablo ışığında dikkatle görülmelidir. Belirli EGG bulgularıyla birlikte belirli koşulların EGG özellikleri Tablo 5'de verilmiştir. Aşırı derecede nefes darlığı olan bir hastanın yakınında normal bir EGG olabilir. Bu BA, GOPD, ARDS, pulmoner emboli ve hipertansiyon, miyokardit ve dilate kardiyomiyopati gibi birçok sol ventrikül yetmezliğinin nedenlerinde sık görülür. MI hastalarında bile sunum sırasında tanısal olmayan EGG olabilir. MI klinik gerekçelerden şiddetle şüphelenildiğinde, seri EKG'ler, MI hariç tutulmadan önce elde edilmelidir.

(b) Göğüs Röntgeni:

İyi bir göğüs filmi, plevral efüzyon, pnömotoraks, zatürree, ARDS ve kardiyojenik pulmoner ödem tanısı koyar. Aynı EGG'de olduğu gibi, şiddetli nefes nefese olan bir hastanın BA, GOPD, pulmoner embolizm, yabancı cisim aspirasyonu, metabolik neden, psikojenik nedenler ve hipertansiyon, akut MI ve erken miyokardit nedeniyle pulmoner ödemde olduğu gibi normal X-ışını göğsüne yakın olabilir. Radyolojik değişikliklerin gelişmesi birkaç saat sürer, bu nedenle erken gelen olgular radyolojik özellikler göstermeyebilir ve klinik şüphenin kuvvetli olması durumunda röntgen çekilmesi gerekebilir.

(c) Arteriyel Kan Gazı Analizi (ABG):

Sunumda oksijen vermeden ve hastaya en az 30 dakika oksijen verdikten sonra yapılmalıdır. Bulgular tablo 6'da gösterilmektedir. ABG bulguları hastalık durumunun ciddiyetine ve süresine bağlıdır.

Akut başlangıçlı nefes darlığı telafi edici yanıtı olmayan bulgular tabloda verilmiştir. ABG üzerindeki ciddiyetin etkisi, ilgili hastalık durumlarında aşağıda tartışılmıştır. İlk önce nefes darlığının hipoksi ile ilişkili olup olmadığına dikkat edilmelidir.

Hipoksisiz dispne psikojenik veya metaboliktir. Akut nefes darlığının ayarlanmasında hiper apneli hipoksi, akut alevlenmeyle birlikte KOAH'ta ortaya çıkar. ABG bulgularına göre BA, pulmoner ödem ve ARDS ayırt edilemez.

(d) Başucu Solunum Fonksiyon Testi (PFT):

Bu, Peak ekspiratuar akış hızını (PEFR) ve birinci saniyede (FEV |) değerlendirmede zorunlu ekspiratuar hacmi içermelidir. Her iki parametre de BA ve KOAH'nın ciddiyetini ve ilaçlara verdikleri yanıtı belirlemek için gereklidir.

(e) Ekokardiyografi:

Bu normal bir şiddetli dispne vakasında önemli bir soruşturma değildir. Bununla birlikte, var olan solunum ve kalp hastalığı olan durumlarda yardımcı olur. Kalp tamponadı şüphesi olduğunda bu esastır. Dispnenin nedenini teşhis ettikten sonra yönetim konularına bakalım.

Bir Bronşiyal Astım Olgusunun Değerlendirilmesi:

Tüm bronşiyal astım vakaları, şiddetli astım (tablo 8) ve potansiyel ölümcül astım özellikleri açısından incelenmelidir (Tablo 9) .ECG ve X-ışını göğsü diğer nedenleri dışlamak için gerekli olmalarına rağmen dikkat çekicidir. Tüm BA vakalarında ABG gerekli değildir, ancak akut ciddi astımda ve PEFR ve FEV öngörülen değerin yüzde 25'inden az olduğunda yapılmalıdır.

ABG'de hafif olgular, normal bir pH ile hafif hipoksemi ve hipokapne gösterir. Bununla birlikte, ciddi astım solunumsal alkalozunda (% 48) - solunum asidozu (% 26), solunum asidozlu metabolik asidoz veya alkaloz (% 26) görülebilir. Hipokapne olağandır.

Hiperkapnenin veya normokapnenin varlığı ciddi astımın bir işaretidir. Kaza geçiren tüm BA vakalarında PEFR ölçümü yapılmalıdır, çünkü şiddetli dispne olmadan ciddi tıkanıklık olabilir. Benzer şekilde, bronkospazmdaki hafif bir azalma bile, ciddi ciddi tıkanma devam etse bile, dispneyi önemli ölçüde azaltabilir. Bu, tedavinin erken, deşarj veya kesilmesine neden olabilir.

Bronşiyal astım 1997'nin teşhisi ve yönetimi için pratik kılavuzlar şemada gösterilmiştir (Şekil 1). Bu, PEFR'nin seri takibinin acil durumda BA vakasının doğru ve uygun bir takip yöntemi olduğunu göstermektedir. SaO2'yi yüzde 90 veya daha fazla tutmak için oksijen tedavisi uygulanmalıdır. Bebeklerde gebe kadınlar ve kalp hastalığı ilişkili olan SaO ₂ yüzde 95 veya daha fazla tutulmalıdır.

Aralayıcıya sahip ölçülü doz inhalatörleri yetişkin bir hastada nebülizatör kadar faydalıdır. Bununla birlikte, sürekli nebülizatör tedavisi bebeklerde daha etkilidir ve yetişkin hastaları ciddi şekilde tıkar. Deri altı b-2 agonistleri, solunan ilaçlara göre hiçbir avantaj sağlamaz. B-2 agonistleri ile birlikte IV teofilin ve aminofilin önerilmemektedir.

Steroidler, tüm ciddi astım ve steroid bağımlı astım vakalarında kullanılmalıdır. Düşük doz steroidler, yüksek doz ile benzer uzun vadeli sonuç verir. İntravenöz steroidler oral steroidlerle aynı uzun vadeli fayda sağlar. Mukolitik ve anksiyolitiklerin yararı yoktur ve zararlı olabilir ve bunlardan kaçınılması gerekir.

Bir KOAH Vakasının Değerlendirilmesi:

Amerikan Torasik Derneği, 3 KOAH evresi tanımlamıştır (Tablo 7). Aşama I, akut alevlenme olmadıkça, yeniden tabakalaşmaya ihtiyaç duymadığı sürece zayiat göstermez. BA'nın aksine KOAH, PEFR yerine ABG ile değerlendirilmelidir.

Klinik değerlendirmeye ve ABG'ye dayanarak hastayı hastaneye yatırmak için bir karar alınmalıdır (Tablo 10). KOAH hastaları BA gibi b-2 agonistleri, antikojenik ajanlar, steroidler, antibiyotikler ve oksijenle tedavi edilir.

Oksijen terapisi dışında, ilaçları kullanma prensipleri BA ile aynıdır. Aşırı oksijen hipoksiyi kötüleştirebilir ve KOAH vakalarında ventilasyon ihtiyacını artırabilir. Şekil 2, oksijen tedavisini izleme yöntemini önerir.

Bir Pulmoner Ödem Vakası Yönetimi:

Pulmoner ödem tedavisinin temel dayanağı oksijen, morfin, diüretikler, inotropik destek ve vazodilatörlerdir. Tedavinin ayrıntılı bir tartışması bu makalenin kapsamı dışındadır, ancak iki önemli husus, diüretik tedavisi ve inotropik destek vurgulanmaya değerdir. İntravenöz Döngü diüretiği, örneğin furosemid, etkili olabilmesi için küçük parçalar halinde 80-120 mg dozunda verilmelidir. Uzun süreli diüretik kullanan hastalar için daha yüksek dozlarda furosemid gerekebilir. İyi bir diüretik dozu sonrasında bile yeterli bir idrar çıktısı üretememek, Diüretik direnci şüphesini arttırmalıdır (Tablo 11).

Diüretik direncinin bulunması durumunda, artan diüretik dozu kullanın, spironolakton gibi bir K ⁺ koruyucu diüretik ekleyin, vazodilatörleri azaltın ve inotropik desteği arttırın ve böbrek vazodilatuvar dozunda dopamin ekleyin (2-5 ug / Kg / dak). İnotropik ajan seçimi de kalp yetersizliği tedavisinde çok önemlidir. Dopamin ve Dobutamin'in eylemlerindeki farklılıklar, yaygın olarak kullanılan inotroplar, Tablo 12'de belirtilmiştir.

Bu farklılıklar, belirgin bir hipotansiyonun ilişkili olduğu durumlar hariç, pratik olarak tüm durumlarda ilk tercih edilen inotrop olan Dobutamin'i açıkça ortaya koyar. Dobutamin hipotansiyonu hızlandırır veya kötüleştirirse, dobutamin ve dopamin kombinasyonu kullanılabilir.

Kesin olarak nefes nefese olan bir hastanın doğru tanı ve hızlı bir şekilde tedavi edilmesi, hepimizin zayiatta karşılaştığı bir zorluktur. Bu hastaların tanı ve tedavisi konusunda bir sonuca varmak için çok dikkatli ve zeki bir klinisyen gerekir.