KOAH Güncellemesi: Klinik Sorunlar

KOAH Güncellemesi: Klinik Sorunlar - İnternetteki Medscape'ten CME!

Bu makale, KOAH güncellemesi ve temel klinik sorunları hakkında genel bir bakış sunmaktadır. KOAH, Amerika Birleşik Devletleri'nde giderek daha önemli bir sağlık sorunudur.

Giriş:

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) Amerika Birleşik Devletleri'nde 15 milyon insanı etkileyen, giderek daha önemli bir sağlık sorunudur. Neredeyse% 90'ı hastalıklarının kronik bronşit ile karakterize edilen bir bileşenine sahiptir ve birçoğu amfizem ve kronik bronşit kombinasyonuna sahiptir.

Koroner arter hastalığı ve inme gibi diğer yaygın koşullarla ilişkili ölüm oranı, son 20 yılda azalmış olsa da, KOAH için ölüm oranı gerçekte artmıştır. Şimdi Amerika Birleşik Devletleri'nde dördüncü önde gelen ölüm nedenidir.

KOAH ve Astım:

Klinik olarak, KOAH ve astım belirgin varlıklardır. Bununla birlikte, birçok hastada, 2 hastalık arasında anlamlı bir örtüşme vardır. Bu nedenle, KOAH'lı hastalar aslında solunum yolu işlevi açısından solunan bronkodilatörlere çok duyarlı olabilirler. Öte yandan, birçok astım kronik sigara içicisidir ve hastalıklarına ek bir kronik bronşit bileşeni vardır. Sonuç olarak, astım ve KOAH'ın patolojik ve fizyolojik olarak ayrılması önemlidir.

Fizyolojik olarak, 2 hastalık hastanın beta-agonistlerine tepkisi ile ayrılabilir. Astım hastalarının beta-agonistlerin uygulanmasını takiben akciğer fonksiyonlarında yüzde 12'den fazla bir iyileşme göstermesi gerekirken, KOAH hastalarının beta-agonistlere nispeten duyarlı olmadığına inanılmaktadır.

Bununla birlikte, KOAH araştırması ilerledikçe, bu hastaların çoğu göreceli olarak iyi bir bronkodilatör yanıtı göstermiştir. Bu nedenle, yayılma kapasitesinin, hastalıkları mümkün olan en iyi şekilde ayırmada önemli olduğu görülmektedir. Astımlı bireyler nispeten normal ila yüksek difüzyon kapasitesine sahip olacak ve KOAH'lı hastalar düşük difüzyon kapasitesine sahip olacaklardır.

Sigara içimi KOAH için en önemli risk faktörüdür ve bu hastaların yaklaşık% 90'ı bu öyküye sahiptir. Bu, sigara bırakmanın akciğer fonksiyonunda hızlanan düşüşü durduracağı ve düşüş oranının, akciğer fonksiyonlarında daha düşük düzeyde de olsa normal bir hıza döneceği için önemlidir. Astım için ana risk faktörleri ebeveyn (annenin astımı varsa, çocuğun riski 7 kat artar) ve atopidir (3 ila 5 kat bir artış). Enfeksiyon, çevre ve beslenme her iki hastalıkta da daha az rol oynamaktadır.

Havayolu inflamasyonu hem KOAH hem de astımda önemli bir rol oynar. KOAH'ta, solunum yollarının iltihabı, patolojik bir faktördür; kronik balgam üretimini, parankimi tahrip etmeyi ve solunum yolu tıkanıklığına bağlı akciğer fonksiyonlarında düşüşü tetikler.

Bu işlem, birincil veya ikinci el sigara dumanı ile yakından ilgilidir. Astım kronik enflamatuar bir hastalık olarak kabul edilir ve farklı bir şekilde patojenik bir rol oynar. Her iki durumda da iltihabın önemi nedeniyle, bu 2 hastalıktaki iltihaplı değişiklikleri ölçmek faydalı olacaktır.

Çalışmalar, doku iltihabının 2 hastalıkta farklı olduğunu göstermiştir. Bronşiyal biyopsilerin immüno-histokimyası, normal akciğer fonksiyonuna sahip sigara içmeyen kontrollerde, normal akciğer fonksiyonuna sahip sigara içmeyen astımlı kişilerde ve KOAH hastalarında karşılaştırılmıştır. Bazal durumda, KOAH patolojisi ve astım arasında ayrım yapmak genellikle mümkündür. Hem astım hem de KOAH'da artmış T lenfosit sayısı vardır.

KOAH hastalarında, T lenfosit CDS pozitiftir ve bu, nötrofillerin yanı sıra vasküler yapışma moleküllerinin ekspresyonunun artmasıyla birlikte artan makrofaj sayıları ile ilişkilidir. Astımda, aktif T lenfositlerindeki (CD4) artış, eozinofil ve mast hücrelerinin sayısındaki artış ile ilişkilidir. Bu nedenle, başlangıçta, hem astım hem de KOAH'da inflamasyon önemlidir, ancak farklı şekilde ifade edilir.

Her iki hastalığın akut alevlenmesi sırasında, eozinofilin akciğer dokusunda arttığını not etmek önemlidir. Bununla birlikte, astımda eozinofildeki artış, interlökin (IL) -5 ekspresyonundaki bir artışla ilişkiliyken, KOAH için IL-5 artmaz ve dolayısıyla artan eozinofil sayısı farklı bir mekanizma tarafından üretilir.

Çeşitli uyaranlara maruz kalmanın sona ermesinden sonra, astım ve KOAH farklı tepki gösterebilir. Astımda, akut değişiklikler, KOAH'da tamamen olmasa da en azından kısmen geri dönüşümlüdür. Baz çizgisi, alevlenme ve maruz kalmadan sonraki durum hakkındaki bilgiler esas olarak proksimal hava yolu dokusunun analizine dayanır. Gelecekteki çalışmalarda periferik hava yolu tutulumuna bakmak önemlidir.

KOAH tanısı:

KOAH'lı hastaların çoğunda güçlü bir sigara içme geçmişi vardır. Bununla birlikte, bazı kişiler güçlü bir ikinci el duman geçmişine sahip olabilir veya sigaraya maruz kalma öyküsü olmayabilir. İkinci grupta, alfa 1 antitripsin eksikliği gibi belirli genetik problemler göz önünde bulundurulmalıdır. Çocukluk çağı hırıltısı veya bronşit, boğmaca, atopi, zatürree veya tüberküloz öyküsü KOAH tanısını dışlamaz, ancak alternatif tanıları önerir.

Hafif KOAH'lı hastaların muayenesi genellikle negatiftir. Orta derecede hastalık veya solunum semptomları olan hastalar nispeten normal görünebilir veya aşırı şişirme özelliklerine sahip wheez veya rohonchi olabilir. Solunum yolu tıkanıklığı derecesi semptom veya belirtilerden tahmin edilemez. Daha ağır hastalığı olan hastalarda, aşağıdakiler mevcut olabilir (ancak hiçbiri objektif doğrulama ihtiyacını dışlamak için yeterli değildir)

a. Kronik aşırı enflasyon belirtileri

b. ronküsler

c. Kilo kaybı (azalmış akciğer fonksiyonuyla ilişkili düşük ağırlık);

d. Siyanoz

e. PC02 yüksekse zihinsel değişiklik

f. Kor pulmonale gösteren pedalı ödem ve

g. Artmış jugüler venöz basınç

Laboratuvar değerlendirmesi, zorunlu ekspiratuar volümü (FEV ₁ ) / zorunlu hayati kapasite (FVC) oranını% 70'den daha az gösteren Spiro metrik testini içerir. Yayma kapasitesi genellikle öngörülen seviyenin% 70'inden azdır. Göğüs röntgenleri, aşırı iltihaplanma ve vasküler zayıflama belirtileri gösterir. Radyografide ayrıca pulmoner hipertansiyon ve belirgin amfizematöz bül ortaya çıkarılabilir. Herhangi bir uyku apnesi veya diğer uyku bozukluklarının mevcut olduğuna inanılıyorsa polisomnografi değerlendirmesi yapılmalıdır.

KOAH Yönetimi:

KOAH'ın yönetimi konusundaki ulusal ve uluslararası fikir birliği bildirileri astım kadar yaygın değildi, California, San Diego Üniversitesi Tıp Profesörü ve Gazilerde Akciğer ve Kritik Bakım Bölüm Şefi Dr. İşler San Diego Sağlık Sistemi.

Bununla birlikte, KOAH'ın yönetimi hakkındaki fikir birliği ifadeleri Kanada, Avrupa ve Amerika'daki torasik topluluklar tarafından üretilmiştir. Bu kurallar benzerliklerin yanı sıra ilginç farklılıklar göstermektedir. Her ne kadar bu kılavuz ilkelerin uygulanmasının sağlık üzerindeki uzun vadeli etkileri belirsiz kalsa da, terapötik müdahalelerin önerisi ile ilgili güven verici bir anlaşma vardır.

Amerikan Torasik Derneği’nden KOAH tedavi rehberleri aşağıdakileri içerir:

a. Ayakta tedavi

b. Sigara bırakma

c. İlaç tedavisi

d. Uzun süreli oksijen

e. Rehabilitasyon

f. önleme; pnömokok aşısı, pnömokok aşısı 23-valent (Pneumovax, Merck)

g. Yatan hasta yönetimi

h. cerrahlık

ben. Ek uyku, beslenme ve seyahat konuları

j. Tedavi adımları aşağıdaki gibidir:

k. Gerektiği gibi beta-agonistler

l. Ipratropium artı beta-agonistler (beta-agonistlerin ve ipratropiyumun kombinasyonunun her ikisinden de daha etkili olduğu görülür)

m. Teofilin ve / veya uzun etkili beta agonistleri ekleyin

n. Mukokinetik ilaç almayı düşünün

O. Oral steroidleri göz önünde bulundurun (etkililiğin izlenmesi; etki görülmüyorsa, ilacın olumsuz etkilerinde bir artış olmasını önlemek için bırakma belirtilir)

KOAH'da steroid kullanımı hala tartışmalıdır, ancak geri dönüşümlü bir bileşen varsa düşünülmelidir. Oral steroidlerin FEV1'de daha az iyileşme sağlayan ve daha az nüks olan akut alevlenmeler için faydalı olduğu görülmektedir. Astım için kullanılanlar gibi kendi kendini izleyen programların kullanımı artmakta ve bazı yararları olabilir.

Pulmoner rehabilitasyon KOAH tedavisinin on yıllardır “omurgası” olmuştur. İstatistiki ve klinik açıdan önemli etkileri olan rehabilitasyon ve KOAH üzerine birçok çalışma yapıldı, not edildi, San Diego California Üniversitesi'nde tıp profesörü olan MD, MPH, Andrew L. Ries. Yaşam kalitesindeki iyileşmeler ve ayrıca solunum semptomlarının azaltılması, farklı yönetim standartlarında genel hedeflerdir. KOAH'ta, sadece ilaçla tedavi etmek, birçok hastayı fonksiyonel bir eksiklik ve yaşam kalitesini bozan bir hasta bırakmaktadır.

Rehabilitasyon programı yapılmazsa dispne ve egzersiz intoleransı ana semptomlardır. Bu hastalar semptomları hafifletmek ve optimal günlük aktiviteler elde etmek için kapsamlı ve çok disiplinli bir bakım programına ihtiyaç duyarlar. KOAH'da periferik kas kaybı, hem dispneye hem de egzersiz sınırlamasına önemli ölçüde katkıda bulunur.

Araştırma teknikleri incelendikçe, sadece nefes darlığı deneyimi azalmakta ve rehabilitasyonla egzersiz kapasitesi artmakta, aynı zamanda biyokimyasal olarak kas metabolizmasında da iyileşme gözlenmektedir. Rehabilitasyon, egzersiz değerlendirmesinin yanı sıra beslenme değerlendirmesini de içerir.

Akciğer hacmini azaltma ameliyatı (LVRS), risk / fayda oranı üzerinde etkili olduğu kanıtlanan tatminkar olmayan yeni bir müdahaledir. Otto Brantigan, MD, 1950'lerde azaltma ameliyatını başlattı. Son zamanlarda, geliştirilmiş cerrahi ve anestetik tekniklerle, amfizem tedavisine cerrahi bir yaklaşıma olan ilgi artmıştır. LVRS için prosedürler arasında büyük bül (bülektomi) eksizyonu ve akciğer dokusunun rezeksiyonu yer alır.

Bu operasyonlar akciğer hacminin% 20 ila% 30 oranında azaltılmasını hedefler ve genellikle amfizematöz ünitelerin zımbalanması ile açık bir prosedürle gerçekleştirilir. Lazer rezeksiyonu da kullanılır, ancak torakoskopta açık redüksiyon kadar iyi sonuçlar vermedi.

LVRS'deki faydalı sonuçların mekanizmaları gelişmiş elastik geri tepme, ventilasyon profüzyon uyumsuzluğunun düzeltilmesi, solunum kas sisteminin arttırılmış etkinliği ve sağ ventrikül dolumunun iyileştirilmesi ile ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte, LVRS ile ilgili sorular devam etmektedir. Bunlar, faydalı etkiler, güvenlik ve maliyetin süresini içerir.

Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü ve Sağlık Finansman İdaresi, ulusal kontrollü bir LVRS çalışmasını finanse ederek LVRS hakkında daha fazla erişim ve bilgi talebine cevap vermiştir. 7 yıllık çalışma olan Ulusal Amfizem Tedavi Çalışması (NETT) şu anda hastaları LVRS veya KOAH için standart tıbbi tedaviye randomize ediyor.

Deneme sonunda, LVRS'nin faydası, yan etkileri ve maliyetleri açıkça görülmelidir. İdeal olarak, bu araştırma aynı zamanda cerrahi müdahaleye cevap verecek hastaları daha iyi tahmin edebilmek için bir temel sağlayacaktır.