Kardiyak Yetmezliğin Tedavisinde Güncel Kavramlar

Madje Yadav Kardiyak Yetersizlik Yönetiminde Güncel Kavramlar, Rajeev Bansal!

Kalp yetmezliği tedavisinde güncel kavramları öğrenmek için bu makaleyi okuyun. Kalp yetmezliği, kalbe venöz dönüşün normal olması koşuluyla, kalbin vücudun metabolik ihtiyaçlarını normal dolum basınçlarında karşılamak için yeterli kanı pompalayamadığı klinik bir sendromdur.

Giriş ve Tanım:

Kalp yetmezliği, kalbe venöz dönüşün normal olması koşuluyla, kalbin vücudun metabolik ihtiyaçlarını normal dolum basınçlarında karşılamak için yeterli kanı pompalayamadığı klinik bir sendromdur. Ejeksiyon fraksiyonu (EF) yüzde 45'ten az olduğunda sistolik sol ventrikül (LV) fonksiyon bozukluğu mevcut değil. Genellikle, semptomların veya fonksiyonların kısıtlanmasının mevcut olup olmadığı, diyastolik hacimde telafi edici bir artışla ilişkilidir.

İzole diyastolik ventriküler disfonksiyon yetmezliği, kalp diyastol sırasında uygun bir şekilde gevşemediğinde ortaya çıkar ve kalınlaşmış (hipertrofik) ventriküler duvar, infiltratif kardiyomiyopati veya taşikardi nedeniyle olabilir. Konjestif Kalp yetmezliği (KKY), dispne, artan yorgunluk, taşipne, taşikardi, pulmoner krepitasyon, kardiyomegali, ventriküler gallop ve periferik ödem gibi karmaşık ve değişken semptom ve belirtileri olan bir sendromu gösterir.

Neden Kalp Yetersizliğini Tedavi Etmeliyiz?

Kalp yetmezliği ABD'de 4, 8 milyon insanı etkileyen ve her yıl 400.000 - 700.000 yeni vaka gelişen yaygın bir durumdur. Nüfusun yaklaşık yüzde 1.5 - 2.0'ı kalp yetmezliğine sahip ve 65 yaş ve üzeri hastalarda prevalansı yüzde 6-10'a yükseliyor.

Yirmi milyon hastanın asemptomatik kalp fonksiyon bozukluğu vardır ve gelecek 1-5 yıl içinde kalp yetmezliği semptomları geliştirmesi muhtemeldir. Kalp yetmezliği insidans ve prevalansta artmakta olan tek büyük kardiyovasküler hastalıktır. Hasta bakımıyla sağlanan uyanıklığın artmasına rağmen, kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların üçte biri 90 gün içinde tekrar kabul edilir.

Her yıl yaklaşık 250.000 hasta kalp yetmezliğinin bir sonucu olarak (doğrudan veya dolaylı) ölmektedir. Son 40 yılda kalp yetmezliğine bağlı ölümlerin sayısı 6 kat arttı. Ölüm riski hafif belirtileri olan hastalarda yılda yüzde 5-10'dur ve ilerlemiş hastalığı olan hastalarda yılda yüzde 30-40'a yükselir. Kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış maliyeti, tüm kanser türlerinin iki katıdır.

Kalp Yetersizliği Mekanizması:

Hasta semptomlarının, hastanın sağkalımının başarısız miyokardın kademeli olarak kötüleşmesi ile ilgili olduğu KH ile ilişkili olduğunu not etmek önemlidir. Yapılmaması durumunda, bir pompa işlev bozukluğu veya miyokard işlev bozukluğu olacaktır.

Kalbe yapılan ilk hakaret (iskemik yaralanma) LV'nin geometrisinde müteakip değişikliklere yol açar ve bu süreç ilerleyen ve sonuçta ventriküler disfonksiyon ve başarısızlığa yol açan ventriküler yeniden şekillenme (VR) olarak bilinir. Aşırı yüklenmenin neden kalbin kademeli olarak bozulmasına neden olabileceği olası mekanizmalar, Şekil 1'de açıklanmaktadır.

Konjestif kalp yetmezliğinde semptomların gelişmesine yol açan olayların şeması, Şekil 2'de gösterilmiştir.

Kalp yetmezliğinde telafi edici mekanizmalar şu şekilde tartışılabilir:

a. Otonom sinir sistemi

b. böbrekler

c. Endotelin-1

d. Arginin vazopressin

e. Atriyal ve beyin nöropeptiti

f. Prostaglandinler

g. Periferik Oksijen iletimi

h. Anaerobik metabolizma

Hastanın değerlendirilmesi:

Başlıca hedefler: -

a) Kardiyak anormalliklerin doğasını ve ciddiyetini belirlemek.

(b) Hastaların doğasını ve ciddiyetini karakterize etmek, fonksiyonel kısıtlamanın

Kardiyak Anormalliğin Doğası ve Ciddiyeti:

a. Tam bir tarih ve fizik muayene gereklidir.

b. 2 Boyutlu Doppler Eko; bu, primer anomalinin perikardiyal, miyokard veya endokardiyal olup olmadığını ve miyokardın primer sistolik veya diyastolik olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur.

c. Ayrıca sağ, sol ventrikülün boyutsal geometrisi, kalınlığı ve bölgesel duvar hareketi anormalliğinin yanı sıra perikardiyal, valvüler ve vasküler yapının kantitatif evriminin kantitatif değerlendirmesini gösterir.

d. Yapılan diğer testler

(a) Radyonüklid ventrikülografi

(b) X-Ray göğüs (kalp büyütme, akciğer tıkanıklığı, içsel akciğer hastalığı).

(c) 12 Kurşunlu bir EKG (Önceki miyokard enfarktüsü, sol ventrikül hipertrofisi, yaygın miyokard hastalığı veya kalp hasarı).

(d) Koroner Arteriyografi (Lezyonlar ve koroner arter tıkanıklığının boyutu).

(e) Pozitron Emisyon Tomografi (Miyokard yaşayabilirliği çalışmaları)

(£) Miyokard biyopsisi (Sadece enflamatuar veya infiltratif bir bozukluğun doğrulanması anlamına gelir)

İşlevsel Sınırlandırmanın Doğası ve Ciddiyeti:

Kalp yetmezliği olan hastalar tipik olarak kalp yetmezliği olanlarda iyi tolere edilen efor seviyelerinde dispne veya yorgunluk (veya her ikisi) yaşar. Semptomların ciddiyeti, New York Kalp Birliği (NYHA) tarafından sunulan ölçekle ölçülmektedir.

Çaba derecesine bağlı olarak, hastalara 1-4 fonksiyonel sınıf atanır; kalp yetmezliği belirtileri ortaya çıkarmak için gerekli.

Sınıf I: Olağandışı dış mekan aktivitesinde belirtiler

Sınıf II: Sıradan faaliyetlerde belirtiler

Sınıf III: İç mekan aktivitesinde belirtiler

Sınıf IV: İstirahatte belirtiler.

Sıvı Tutulmasının Varlığı ve Şiddeti:

Hasta vücut ağırlığı bakımından incelenir ve juguler venöz distansiyon derecesi (abdominal kompresyona verdiği tepki) organ tıkanıklığının ciddiyeti (özellikle akciğerlerde ve karaciğerde) ve bacaklarda, karın bölgesinde ve periferik ödemin büyüklüğünde değerlendirme yapılır. korunmuş alan. Bu değerlendirme, diüretik tedavisine duyulan ihtiyacın belirlenmesinde çok önemli bir rol oynar. Hastalar, yalnızca klinik durumlarını iyileştirmek ve altta yatan hastalıklarını stabilize etmek için her türlü çaba gösterildiğinde yeterli şekilde tedavi edilmiş olarak kabul edilmelidir.

Diğer Fizyolojik Anormallikler:

Kalp yetersizliği olan hastalar, özel testlerle ortaya konabilecek çeşitli hemodinamik, nöro-humoral ve elektro-fizyolojik anormallikleri gösterir. Sağ kalp kateterizasyonu düşük kalp debisi ve yüksek sağ ve sol ventrikül dolum basınçları gösterebilir.

Kan numunelerinin tahlilleri, norepinefrin, renin ve anjiyotensin, vazopressin, vb. Dahil olmak üzere hem vazokonstriktör hem de vazodilatör hormonal faktörlerin artmış seviyelerini gösterebilir. Gezici elektrokardiyografik izleme sık ve kompleks atriyal gösterebilir ve; ventriküler aritmiler. İnvaziv elektrokardiyografik testler, elektrik stimülasyonundan sonra ciddi ritim bozukluklarını ortaya çıkarabilir.

Kalp Yetersizliğinin Önlenmesi:

Bu, ilk yaralanmayı önleyerek, daha fazla ilerlemesini önleyerek ve yaralanma sonrası bozulmayı önleyerek yapılabilir.

İlk Yaralanmaların Önlenmesi:

İlk kardiyak yaralanma olasılığını azaltan, yani koroner risk faktörlerini (hipertansiyon, hiperlipidemi ve sigara içme) kontrol eden müdahaleler kalp yetmezliği ve ölüm riskini azaltabilir.

Daha Fazla Yaralanmanın Önlenmesi:

Akut miyokard enfarktüslü hastalarda reperfüzyon stratejisi (tromboliz veya anjiyoplasti) ve bir nörohormonal antagonist (ACEI ve / veya Beta bloker) kullanımı, özellikle önceden miyokard hasarı olan hastalarda mortaliteyi azaltabilir.

Yaralanma Sonrası Bozulmasının Önlenmesi:

Yakın zamanda veya uzaktan bir yaralanmayı takiben sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, bir nörohumoral antagonistin (ACEI veya Beta Blokerleri) kullanımı, ölüm riskini ve kalp yetmezliği gelişimini azaltabilir. Kombine nörohumoral blokaj (ACEI ve Beta Blokerleri) tamamlayıcı faydalar sağlayabilir.

Tedavi:

Kalp Yetersizliğinin Yönetimi İçin Genel Önlemler:

(i) Yeni Bir Kardiyak Yaralanma Riskini Azaltma Önlemleri:

(a) Obez hastada sigarayı bırakma, kilo vermeyi içeren yaşam tarzı değişiklikleri.

(b) Hipertansiyon, hiperlipidemi ve diabetes mellitus kontrolü ve

(ii) Akışkan dengesini koruma önlemleri:

Günlük tuz alımını ılımlı bir dereceye kadar sınırlayın, yani günde 3 gramdan az ve sıvı tutulumunun erken oluşumunu tespit etmek için günlük ağırlık ölçülmelidir.

(iii) Fiziksel Şartlandırmayı Geliştirecek Önlemler:

Kalp yetmezliği olan hastalar; Fiziksel aktivitelerini sınırlamaları istenmemeli, fiziksel koşullanmayı önlemek veya tersine çevirmek için orta derecede egzersiz yapmaya teşvik edilmelidir.

(iv) Seçilmiş Hastalarda Önerilen Önlemler:

Bunlar şunları içerir:

(1) Atriyal fibrilasyon veya diğer supraventriküler taşikardi hastalarında ventriküler yanıtın kontrolü.

(2) Atriyal fibrilasyon veya daha önce embolik olay olan hastalarda antikoagülasyon.

(3) Anjina hastalarında (ve iskemik fakat canlı miyokardlı hastalarda) koroner revaskülarizasyon.

(v) Kaçınılması gereken farmakolojik önlemler:

Bunlar şunları içerir:

(i) Asemptomatik ventriküler aritmileri baskılamak için anti-aritmik ajanların kullanımı

(ii) Çoğu kalsiyum antagonistinin kullanımı

(iii) Steriodal olmayan anti-enflamatuar maddelerin kullanımı.

(vi) Diğer önerilen önlemler:

Bunlar şunları içermelidir:

(a) Grip ve Pnömokokal bağışıklık kazandırma ve

(b) Klinik bozulmanın erken kanıtlarını tespit etmek için ayakta tedavi süresinin kapatılması.

Kalp Yetersizliğinde Kullanılan İlaçlar:

a. diüretikler

b. Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri

c. Beta Adrenerjik Reseptör Blokerleri

d. yüksükotu

e. Hidralazin-Nitrat Kombinasyonu

f. Anjiyotensin Reseptör Blokerleri

g. Aldosteron Antagonistleri

h. Kalsiyum Antagonistleri

ben. Anti-Aritmik Tedavi

j. Antikoagülanlar

k. Poliklinik İntravenüs Pozitif İntravenöz Tedavi

Çeşitli farmako-terapötik ajanların kalp yetmezliği üzerindeki etkisini anlamak için, bir katekolamin reseptörünün fizyolojik ve farmakolojik etkileri hakkında bir fikre sahip olmak gerekir. Bu yazıda konjestif kalp yetmezliğinde b-Blokerlerin (BB) ve Anjiyotensin reseptör blokerlerinin (ARB) kullanımı detaylı olarak tartışılacaktır. BB'ler, CHE hastalarında yapılan en son çalışmalarda olumlu sonuçlar nedeniyle uzun süreli kullanım için güçlü bir rakip olarak ortaya çıkmıştır.

Beta Adrenerjik Reseptör Blokerleri:

Kronik kalp yetmezliği tedavisinde BB'lerin klinik yararı ilk olarak, dilate kardiyomiyopatisi (CMP) olan yedi hastada Waagstein ve arkadaşları (1975) tarafından bildirilmiştir. BB'ler, öncelikle endojen bir nöro-hormonal sistemin, sempatik sinir sisteminin hareketlerine müdahale ederek hareket ederler.

Sempatik aktivasyon, periferik vazokonstriksiyona neden olarak ve böbrekler tarafından sodyum atılımını azaltarak ventriküler hacimleri ve basıncı artırabilir. Sempatik aktivasyon ayrıca, kalp hücrelerinin otomatikliğini artırarak, kalpte tetiklenen aktiviteyi artırarak ve hipokalemi gelişimini destekleyerek aritmileri tetikler.

Terminal olarak farklılaşmış hücrelerde büyüme ve oksidatif stresin uyarılmasıyla norepinefrin (NE) programlanmış hücre ölümünü (apoptoz) tetikleyebilir. Bütün bu etkilere Alfa -1, Beta-1 ve Beta-2 adrenerjik reseptörler üzerindeki etki yoluyla aracılık eder.

Üç tip BB geliştirilmiştir:

(1) Sadece Beta-1 reseptörlerini seçici olarak inhibe edenler (Metoprolol ve Bisoprolol)

(2) Hem Beta 1 hem de Beta 2 reseptörlerini inhibe edenler (Propanolol ve Bucindolol)

(3) Beta-1, Beta-2 ve Alfa-1 Adrenerjik reseptörlerini (Carvedilol) inhibe edenler

Bazı Beta Engelleyicilerin kontrollü klinik çalışmalarda etkili olduğu gösterilmiştir, ancak şu anda, ABD-FDA tarafından kronik kalp yetmezliğinin tedavisi için sadece carvedilol onaylanmıştır. Tablo 2, BB'lerin farmakolojik özelliklerinin bir karşılaştırmasını sunmaktadır ve tablo 3, BB'lerin ve ACE inhibitörlerinin (ACEI) anti-adrenerjik özelliklerini karşılaştırmaktadır.

BB’lerin Kronik CHF’de Ventriküler Fonksiyonu Geliştirdiği Olası Mekanizmalar:

1. B reseptörlerinin yukarı regülasyonu.

2. Katekolamin toksisitesine karşı doğrudan miyokard koruyucu etkisi.

3. Noradrenerjik sempatik sinirlerin norepinefrin sentezleme becerilerinin geliştirilmesi,

4. Sempatik sinir uçlarından norepinefrin salınımı azalmıştır.

5. Renin- anjiyotensin aldosteron, vasopressin ve endotelin dahil olmak üzere diğer vazokonstriktif sistemlerin azaltılmış stimülasyonu.

6. Kalikrein-Kinin sisteminin güçlendirilmesi ve ulusal vazodilatasyon (bradikinin artışı)

7. Ventriküler fibrilasyon eşiğini yükselten antiaritmik etkiler.

8. Katekolamin kaynaklı hipokalemiye karşı koruma.

9. Kalp sıçanını azaltarak ve diyastolik perfüzyon zamanını artırarak koroner kan akışında artış; vazodilatör-B bloker ile olası koroner dilatasyon

10. Anormal barorefleks fonksiyonunun restorasyonu

11. Ventriküler kas hipertrofisinin ve vasküler yeniden yapılanmanın önlenmesi

12. Antioksidan etkiler (karvedilol?)

13. Serbest yağ asidinden karbonhidrat metabolizmasına geçiş (gelişmiş metabolik verim)

14. Vazodilatasyon (örneğin, bukindolol, karvedilol)

15. Anti-apoptoz etkisi

16. Sol ventrikül dolumuna sol atriyal katkıda iyileşme.

Daha sonraki çalışmalar, B blokerlerinin tedaviye başlarken negatif hemodinamik etkiler gösterdiğini, aslında kronik uygulamadaki ventriküler ejeksiyon fraksiyonunu iyileştirdiklerini göstermiştir.

Semptomlar Üzerine Etkiler Yaşam Kalitesi ve Egzersiz Kapasitesi:

Gözlem raporları ve kontrollü çalışmalar, B blokerlerinin semptomlar, egzersiz kapasitesi, ventriküler fonksiyon, nöro-humoral aktivite ve KKH'deki mortalite üzerindeki faydalarını göstermiştir. Metoprolol ve bisoprolol dahil beta-1 seçici ilaçlarla yapılan çalışmalar semptomlarda bir iyileşme göstermiştir. Yarar derecesi, tedaviden önceki sakatlık derecesine daha fazla bağlıdır. Carvedilol, kalp yetmezliği olan hastalarda semptomları iyileştirdiğini ve egzersiz toleransını arttırdığını göstermiştir.

Ventriküler Disfonksiyon ve KKY'nin Progresyonuna Etkileri:

BB'lerle yapılan uzun süreli tedavi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda (LVEF) plaseboya göre yüzde 5-8 oranında iyileşme göstermiştir. ACEI alan hastalara BB'lerin eklenmesi sadece sol ventrikül disfonksiyonunu azaltmakla kalmaz, aynı zamanda bazı durumlarda kalp yetmezliği sürecini hızlandıran yeniden şekillendirmeyi tersine çevirebilir.

BB'ler ile 3-6 aylık tedavinin ardından hem sistolik hem de diyastolik hacimlerde azalma görülür. Üç aydan uzun süren beta-bloker tedavisi ile ortaya çıkan sistolik fonksiyondaki gelişmeler sadece sürdürülmekle kalmaz, aynı zamanda tedavinin devam etmesiyle de artar.

KKY'de Mortaliteye Etkileri:

Dilate Kardiyomiyopatide (MDC) Metoprolol ile yapılan deneme, 383 hastada ölüm ve / veya kalp nakli ihtiyacı riskinde% 34'lük bir azalma göstermiştir. İlk Kardiyak Yetersizlik Bisoprolol Çalışmasında (CIBIS 1) İskemik veya iskemik olmayan kardiyomiyopatili 641 hasta ortalama 23 ay boyunca bisoprolol ile tedavi edildi. Tedavi sonucu, ölüm oranlarında% 20 oranında anlamlı bir azalma olmadı (p = .22) ve kalp yetmezliği için hastaneye yatış riski% 34 azaldı.

Benzer şekilde 2647 hastasının bulunduğu CIBIS II'de; ortalama 16 aya kadar konvansiyonel tedavinin yanı sıra Bisoprolol veya plaseboda orta ila şiddetli kalp yetmezliği başlandı. Herhangi bir nedenden ötürü ölüm oranlarında% 34, hastanede yatış riskinde% 20, kalp yetmezliğinde hastanede yatış riskinde% 32 azalma olmuştur.

Metoprolol CR / XL'de, Hafif Orta ve ağır kalp yetmezliği olan Kalp Yetersizliğinde (MERIT-HF) iskemik veya iskemik olmayan kardiyomiyopati hastalarında (3991) Randomize Girişimsel Deneme, 6-20 ay boyunca geleneksel tedaviye ek olarak metoprolol ile tedavi edildi. .

Ön veriler, ölüm oranlarında% 35 azalma ile ilişkilendirildi. Ayrıca, hem ani ölüm hem de progresif kalp yetmezliğinden ölüm sırasıyla% 41 ve% 49 oranında azaldı. ABD'de çoklu Merkez carvedilol çalışma programında (1094 hasta) tek bir Veri ve Güvenlik İzleme Kurulu tarafından prospektif olarak izlendi, % 65 ölüm oranının azalması nedeniyle çalışmanın erken sonlandırılmasını önerdi.

Avustralya ve Yeni Zelanda'da hafif-orta şiddette kalp yetmezliği çalışmasında, iskemik veya iskemik olmayan kardiyomiyopati karvedilol (50 mg / gün) olan 415 hasta, ortalama 19 ay boyunca geleneksel tedaviye eklendi. Klinik ilerleme riski% 26 oranında azaldı. Ayrıca, herhangi bir nedenden ötürü hastaneye yatış riskindeki% 23 azalma ile carvedilol tedavisi de ilişkilendirilmiştir.

Betablockçıların Endikasyonları:

(a) Diyastolik yetmezliği olan hastalar

(b) Sistolik yetmezliği olan hastalar (EE <% 40)

(i) Asemptomatik

(ii) NYHA Sınıf II, III, IV

(d) Önceki 4-8 hafta boyunca stabil hastalar

Beta Bloker Kullanımı için Kontrendikasyonlar:

(a) Bronkosastik hastalık, ancak seçici BB'ler düşük dozlarda denenebilir.

(b) Semptomatik bradikardi veya ileri kalp bloğu

(d) Dolaşım desteği için pozitif iyonotropik ajan ile tedavi edilme olasılığı yüksek olan hastalar.

(e) Özellikle dekompanse kalp yetmezliği olan ve hastaları da kapsayan

(i) Yoğun diürez gerektiren önemli miktarda sıvı tutma özelliği.

(ii) Kalp yetmezliği için intravenöz tedavi alıyorlar

(iii) Kalp hastaları için hastanede yatmayı gerektirmek.

Tedaviye Başlama ve Bakım:

a. Tedavi, tolere edilirse daha yüksek dozlar verilebilirse, çok düşük dozlarda başlatılır. Hedef dozları elde etmek için çaba gösterilmelidir, ancak yüksek yararlar nedeniyle, yüksek dozlar tolere edilmezse düşük dozlar bile korunmalıdır.

b. Hasta hafif veya orta dereceli kötüleşme dereceleri yaşarsa, klinik bozulma dönemlerinde BB'yi sürdürmek makul olurken diüretiklerin ve As İnhibitörlerinin kullanımını optimize ederek klinik stabiliteye ulaşmak için çaba harcanması makuldür.

c. Hangi BB'ler kullanılacak: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Bucindolol ve labetalol? Bu soru sıklıkla sorulur.

Hepsi, farmakolojik özelliklerindeki farklılıklardan bağımsız olarak hayatta kalma faydası göstermişlerdir. Bu nedenle, beta engelleme etkisinin öncelikle gözlenen faydalardan sorumlu olduğu anlaşılmaktadır. İlave antioksidan özellik olarak Carvedilol.

Devam eden geniş çaplı deneme, yani Carvedilol veya Metoprolol, Avrupa Deneme Çalışması (COMET), Carvedilol ve Metoprolol'ün hayatta kalma etkilerini, dört yıla kadar tedavi edilen 3000'den fazla hastada gerçekleştirmiştir. Bu çalışmanın sonuçları 2001 yılına kadar satışa sunulacak.

Kalp yetmezliği olan 18.000 hastanın BB'nin Carvedilol ile kullanımına değineceği COPERNICUS ÇALIŞMASI (Carvedilol Prospektif Randomize Kümülatif Hayatta Kalma Denemesi). CHF tedavisi, ilerleyici LV disfonksiyonunu önleyen veya inhibe eden ve nörohumoral blokaj yoluyla yeniden şekillenme yapan ilaçların kullanımıyla ilgili yeni bir fikir edinmiştir. BB'lerin bu yöndeki rolü, klinik denemeler ile geniş ölçüde kanıtlanmıştır.

ACE inhibitörleri ve diüretiklerle tedaviye rağmen semptomatik kalan hastalarda standart bir terapi olarak kullanılmaktadır. Onlar bile şiddetli hastalarda (NYHA-IV) kullanılır ve sonuçları takdir edilmiştir.

Mevcut analiz, carvedilol'ün, birincil olarak beta bloker ve vazodilatasyon özellikleri olan çekici fakat karmaşık bir mekanizmaya sahip olduğunu göstermektedir; bu, CHE'li hastalarda çok faydalı olmasını sağlar. Ek olarak, Carvedilol, apoptozu önlemede ve kardiyoprotektif etkisinin arttırılmasında faydalı bir antioksidan özelliğe sahiptir bu ilaç.

Anjiyotensin II Reseptör Antagonistleri:

Kalp yetmezliği olan hastalarda anjiyotensin II'nin etkisinin inhibe edilmesine alternatif bir yaklaşım, anjiyotensin II reseptörlerini bloke eden ilacın kullanılmasıdır. Bu ajanlar, Kininaz inhibisyonu olmayan bir renin-anjiyotensin sistemine müdahalenin, ACE inhibisyonunun tüm etkilerini, bunlardan kaynaklanan advers reaksiyon riski olmadan üretebileceği fikrine dayanarak geliştirilmiştir.

Birkaç anjiyotensin II reseptörü antagonisti, FDA tarafından hipertansiyon tedavisi için onaylanmıştır. Kalp yetmezliği olan hastaların kontrollü çalışmalarında sınırlı deneyim vardır. ELITE çalışmasında (Yaşlılarda Losartanın Değerlendirilmesi) iskemik nedenli kalp yetmezliği olan 65 yaş üstü 722 hasta; iskemik olmayan kardiyomiyopati Losartan (günde 50 mg'a kadar) ve Captopril'e (günde 150 mg'a kadar) randomize edildi, bunlar 48 hafta boyunca geleneksel tedaviye eklendi.

Her iki ilaç da böbrek fonksiyonlarında benzer değişikliklere sahipti, ancak Losartan ile tedavi, % 46 daha düşük ölüm riskiyle ilişkilendirildi, ancak ikisi, kalp yetmezliği veya kombine morbidite ve mortalite riski nedeniyle hastaneye yatma sıklığı açısından bir fark göstermedi.

Benzer şekilde RESOLD Çalışmasında (Sol Ventrikül Disfonksiyonu İçin Stratejilerin Rastgele Değerlendirilmesi) kandesartan, enalapril veya kombinasyon ile tedavi edilen hastalarda egzersiz kapasitesinde veya kardiyak olay riskinde anlamlı bir farklılık yoktu.

ACE inhibitörlerine ilave olarak yerine kullanıldığında, anjiyotensin reseptör blokerlerinin hayatta kalma üzerindeki etkinliğini değerlendirmek için birkaç uzun çok merkezli çalışma (ELITE II; Val HeFT CHARM) devam etmektedir. Anjiyotensin II reseptörü antagonistlerinin, kalp yetersizliği tedavisinde ACE inhibitörüne eşit veya üstün olduğuna dair ikna edici kanıt yoktur. Bu nedenle, daha önce ACE inhibitörü kullanmayan kalp yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalı ve ACE inhibitörünü zorluk çekmeden tolere eden hastalarda ACE inhibitörü yerine kullanılmamalıdır.

Yalnızca anjiyoödem ve inatçı öksürük gibi ciddi advers etki geliştiren hastalara önerilmektedir, ancak yan etkiler, hipertansiyon, kötüleşen renal fonksiyonlar ve hipokalemi gibi ACE inhibitörüne benzer.

Aldosteron Antagonistleri:

Aldosteronun, örneğin spironolaktonun etkilerini bloke eden ve kalp yetersizliği hastalarında renin- anjiyotensin sisteminin etkisini engelleyen ajanların kullanımı. Her iki ACE inhibisyonu ve anjiyotensin II antagonistleri ile kısa süreli tedavi, dolaşımdaki aldosteron seviyelerini düşürebilse de, bu tür bir baskılanma, uzun süreli tedavi sırasında devam edilip edilmediği açık değildir.

Bu nedenle aldosteron etkisinin bloke edilmesi, sodyum ve potasyum dengesi üzerinde sadece birkaç olumlu etki göstermeyebilir, aynı zamanda RALE Çalışması (Randomize Aldactone Değerlendirme Çalışması) ile görüldüğü gibi kalp yetmezliği ilerlemesi riskini de azaltabilir.

Bu çalışmada, kalp yetmezliği olan iskemik / iskemik olmayan kardiyomiyopatili 1663 hasta (yakın zamanda veya şu andaki sınıf IV), 25 mg / güne kadar spironolakton veya konvansiyonel tedaviye ilavesiyle 24 ay takip edildi.

Herhangi bir nedenden ötürü ölüm oranlarında% 27, kalp yetmezliği nedeniyle hastanede yatışta% 36, kombine ölüm riskinde veya hastanede yatışta% 22 azalmayla ilişkilendirildi. Tedavi, hastaların% 8-9'unda jinekomasti oluşumu dışında iyi tolere edildi.

Kalp yetersizliği için konvansiyonel tedaviye ek olarak son zamanlarda ve şu andaki IV. Sınıf kalp yetmezliği semptomları olan hastalarda göz önünde bulundurulacak düşük dozda spironolakton kullanımı Kalp yetersizliği sürecini değiştirebilen, engelleyen veya geciktiren ve kalp hastalarının hayatta kalma şansını artırabilen yeni ajanlar için denemeler sürmektedir.

Bazı yeni ajanlar klinik çalışmalarda şu şekilde araştırılmaktadır:

a. Daha yeni diüretik yaklaşımlar arasında doğrudan aldosteron antagonistleri (eplerenon) ve kardiyo korumasını maksimize etmek için loop diüretiklerine spironolakton eklenmesi bulunmaktadır.

b. Kalp yetmezliği olan hastalarda Omapatrilat'ın semptomları iyileştirmede ve kombine ölüm ve yatış riskini azaltmada ACE inhibitörü Lisinopril'den (IMPRESS denemesi) daha etkili olduğu gösterilmiştir.

c. Bir inotropik ilaç. Kalsiyum duyarlılaştırıcı ajan Levosimenden klinik çalışmalarda değerlendirilmektedir.

d. Üç vazopressin reseptörü antagonisti (VAPTANS) araştırılmaktadır.

e. CHE hastalarında çoklu endotelin inhibitörleri (Bosenten vs.) değerlendirilmektedir.

f. VEGF Vasküler Endotel Büyüme Faktörü - VEGF'yi iskelet kaslarına enjekte ederek kalp yetmezliğine bağlı egzersiz intoleransını hafifletir.

g. Sitokinler, Tümör Nekroz Faktörü: TNF-R füzyon proteini (ETANERCEPT) - ileri kalp yetmezliği olan hastalarda denemelerde kullanılmaktadır. Ön çalışmalar, entanerseptin, kardiyo-enflamatuar sitokinler IL-IB ve IL-6'yı destekleyeceğini, anti-enflamatuar sitokinler IL-10'u arttırdığını göstermektedir. Bu etkiler, ventriküler remodeling, sitokin IL- 10 viral miyokardit tedavisinde başarılı bir şekilde kullanılmıştır.

h. Beyin natriüretik peptidi - CHE tedavisi için tekrarlanan uygulama ile birlikte kullanılır

ben. Yeni denemeler ve yeni ajanlarla gelecekteki kalp yetmezliği yönetimi çok parlak görünmektedir ve iskemik veya iskemik olmayan herhangi bir nedenin konjestif kalp yetmezliği hastalarında morbidite ve mortaliteyi ve sık hastanede kalmayı azaltmanın mümkün olacağını umuyoruz.