İnsan Böbreklerinde Böbrek Hastalıkları: Klinik Özellikler ve Tedavi

İnsan Böbreklerinde Böbrek Hastalıkları: Klinik Özellikler ve Tedavi!

Glomerulus ve Glomerüler Lezyonlar:

Glomerulus, modifiye edilmiş bir kılcal ağdır. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR), glomerüler kan akışına, ultra filtrasyon basıncına ve yüzey alanına bağlıdır.

Afferent ve efferent arterioler tonu kan akışını ve ultra filtrasyon basıncını kontrol eder. Filtrasyon yüzeyi alanı meningeal hücre kasılmasına bağlıdır. Glomerüler filtrasyon bariyeri, fenestre edilmiş glomerüler endotel, bazal membran ve ayak işlemlerinden ve visseral epitel hücrelerinin (podositler) yarık diyaframlarından oluşur. Glomerüler filtrasyon bariyerinin fizikokimyasal ve elektrostatik yük özellikleri normalde çoğu plazma proteinlerinin ve tüm kan hücrelerinin filtrasyonunu önler.

Herhangi bir yolla glomerulusun zarar görmesi, glomerüler filtrasyonun bozulmasına ve / veya idrardaki plazma proteinlerinin ve kan hücrelerinin uygunsuz görünmesine neden olur. Hastalığın patolojisi böbrekle sınırlı olduğunda ve sistemik özellikler (ödem, hipertansiyon ve üremik sendrom gibi) glomerüler disfonksiyona bağlı olduğunda glomerüler hastalıklara 'birincil' denir.

Genellikle, ancak her zaman değil, birincil terimi 'idiyopatik' terimi ile eş anlamlıdır. Glomerüler hastalıklar, çoklu sistem hastalığının bir parçası olduğunda, glomerüler hastalıklara 'ikincil' denir. Genel olarak, 'akut' terimi, günler veya haftalar boyunca meydana gelen glomerüler hasarı belirtir.

'Alt akut' veya 'hızla ilerleyen' terimi, haftalar veya birkaç ay boyunca glomerüler hasarı belirtir. 'Kronik' terimi aylar veya yıllar boyunca glomerüler hasarı belirtir. Lezyon glomerulusun yüzde 50'sinden daha azını etkilediğinde, 'fokal' olduğu söylenir ve glomerüllerin yüzde 50'sinden fazlasının etkilendiği zaman lezyonun 'yaygın' olduğu söylenir. 'Segmental' terimi, lezyon glomerüler kümenin bir bölümünü içerdiğinde kullanılır. 'Global' terimi, lezyonun neredeyse tüm glomerüler kümeleri içerdiği durumlarda kullanılır.

'Proliferatif' terimi, lökositlerin sızmasına ya da yerleşik glomerüler hücrelerin çoğalmasına bağlı olabilen glomerüler hücre sayısındaki bir artışı ifade eder. Yerleşik glomerüler hücrelerin çoğalması, endotel veya mesanjiyal hücrelere atıfta bulunulduğunda 'intrakapiller veya endo kapiler' olarak adlandırılır. Yerleşik glomerüler hücrelerin çoğalmasına, Bowman uzayındaki hücrelere atıfta bulunulduğunda "ekstrakapiller" denir.

Bir hilal, Bowman'ın uzayındaki yarım ay şeklindeki bir hücre topluluğudur. Hilal genellikle çoğalan pariyetal epitel hücrelerinin ve sızan monositlerden oluşur. "Membranöz" terimi, glomerüler bazal membranın (GBM) immün birikintileri ile genleşmesinin egemen olduğu glomerülonefritlere uygulanır. Skleroz, GBM ve mesanjiyal matriks ile aynı ultrastrüktürel görünüme ve kimyasal bileşime sahip homojen fibriler dışı hücre dışı malzemenin miktarındaki bir artışı ifade eder. 'Fibroz' terimi, tip I ve tip III'deki kolajenlerin birikmesini ifade eder. Fibrozis genellikle hilallerin iyileşmesi veya tübulointerstisyel inflamasyonun bir sonucudur.

Böbrek Hastalıklarının İmmün Mekanizmaları:

İmmün aracılı böbrek hastalıkları, son dönem böbrek hastalığının (ESRD) en sık görülen nedenleridir.

İmmün aracılı böbrek hasarı aşağıdaki mekanizmalarla ortaya çıkabilir:

1. Dolaşımdaki bağışıklık kompleksleri (CIC'ler) glomerüllerde biriktirilir ve glomerüler hasara yol açar.

2. Glomerulus içinde in situ immün kompleks oluşumu ve ardından glomerüler hasar.

3. Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA'lar) yoluyla böbrek hasarı.

4. T hücresi aracılı böbrek hasarı.

CIC'lerin Böbrek Hasarları:

Dolaşımdaki CIC'ler, tamamlayıcı proteinler tarafından etkili bir şekilde çıkarılır. Bununla birlikte, CIC'ler böbreklerin glomerüllerinde, küçük kan damarlarında veya eklemlerin sinovyumunda birikebilir ve sırasıyla glomerülonefrit, vaskülit ve artritlere neden olabilir. Bu sitelerde CIC'lerin biriktirilmesinin arkasındaki nedenler bilinmemektedir. Biriken immün kompleksleri kompleman sisteminin aktivasyonuna yol açar ve biriktirme bölgesinde enflamatuar hücrelerin birikmesine neden olur; ve enflamatuar hücreler tarafından salınan aracılar, immün kompleks biriktirme alanındaki dokulara zarar verir ve hastalık ile sonuçlanır.

CIC'lerin böbreğe birikmesi, aşağıdaki insan hastalıklarına neden olur:

ben. Serum hastalığı nefriti

ii. Kriyoglobulinemik glomerülonefrit

iii. Enfeksiyöz sonrası glomerülonefrit

iv. Lupus nefriti

Böbrekte Yerinde İmmün Kompleks Oluşumu:

Dolaşımdaki antikorlar, böbrek içindeki antijenlere bağlanır ve böbrekte yerinde immün kompleksler oluşturur: 1. Böbreğe özgü olan antijenler (Örneğin, GBM'nin tip II kollajen antijeni) dolaşımdaki antikorlara bağlanır ve in situ oluşturur bağışıklık kompleksleri.

2. Böbreğe ekilen antijenler, dolaşımdaki antikorlarla bağlanır ve in situ immün kompleksler oluşturur.

Doğrudan immünofloresan mikroskopi (DIFM) çalışmaları, GBM üzerindeki antikorların iki immünofloresan boyama modelini ortaya koymaktadır.

1. GBM veya tübüler bazal membranın lineer immünofloresan boyaması (örneğin, anti-glomerüler bazal membran antikorları ile GBM'nin intrinsik antijeninin immünofloresan boyaması).

2. GBM'nin granüler immünofloresans boyaması, GBM üzerinde süreksiz bir antijen varlığını gösterir (Örneğin, böbreklerde biriken antijenler).

Anti-nötrofil Sitoplazmik Antikorlar (ANCA'lar) sayesinde Renal Hasar:

İki tür ANCA vardır: sitoplazmik ANCA'lar (cANCA'lar) ve perinükleer ANCA'lar (pANCA'lar). Wegener granülomatozu, Churg-Strauss sendromu ve mikroskobik polianjit, ANCA'ların varlığına bağlı sistemik vaskülit hastalıklarıdır. ANCA'ların bu hastalıklarda vaskülit patogenezindeki kesin rolü bilinmemektedir.

ANCA'ların aşağıdaki mekanizmalarla vaskülite neden olduğu önerilmektedir:

ben. ANCA'ların hedef antijenleri (miyeloperoksidaz ve proteinaz-3), nötrofillerin sitoplazmasındaki moleküllerdir. Nötrofillerin sitokinler tarafından uyarılması, nötrofil sitoplazmik membranlarında sitoplazmik hedef antijenlerin ekspresyonuna yol açabilir. (Nötrofillerin sitokin stimülasyonunun nedeni ve mekanizması ve sitoplazmik membran üzerinde miyeloperoksidaz ve proteinaz-3 ekspresyonu bilinmemektedir. Virüs enfeksiyonlarının, nötrofillerin sitokin stimülasyonundan sorumlu olduğuna inanılmaktadır. nötrofillerin yüzeyinde eksprese edilen miyeloperoksidaz veya proteinaz-3 antijenleri ile nötrofillerin endotel hücrelerine yapışmasına ve enflamatuar reaksiyonlara yol açabilecek nötrofillerin degranülasyonuna yol açabilir.

T Lenfosit Aracılı Böbrek Hasarı:

Tubulointerstisyel nefritin hayvan modellerinde yapılan çalışmalar, T hücrelerinin nefrit patogenezinde rol oynayabileceğini göstermektedir. Genetik olarak duyarlı fare suşları, tavşan tubulointerstisyel membran (TBM) ile immünizasyondan 6 ila 7 hafta sonra hücre aracılı tubulointerstisyel nefrit formunu geliştirir. Bağışıklaştırılmış fareler hem anti-TBM antikorları hem de anti-TBM T lenfositleri geliştirir. İmmünize edilmiş farelerin T hücrelerinin (serum değil) immünize edilmemiş farelere transferi, immünize edilmemiş farelerde böbrek hastalığının gelişmesine neden olur.

Antiglqmerular Bodrum Hastalığı:

Antiglomerüler bazal (anti-GBM) hastalığı, dolaşımdaki otoantikorların, normalde glomerüler bazal membranda (GBM) bulunan bir antijene (tip IV kollajen) karşı yöneltildiği ve RPGN ve kresantik GN'yi indüklediği nadir bir otoimmün hastalıktır. Akut nefritik sendrom nadirdir. GBM karşıtı hastalık hastalarının yüzde 50 ila 70'inde pulmoner kanama gelişir. Anti-GBM nefrit ve pulmoner kanamanın klinik kompleksi genellikle 'Goodpasture's sendromu' olarak adlandırılır.

Good mera sendromu dışında, böbrek yetmezliği ve pulmoner kanama, aşağıdakileri de içeren çeşitli durumlarda karşılaşılır:

ben. Akciğer ödemi (genellikle kanla kaplı) ve prerenal azotemi ile komplike ciddi kalp yetmezliği.

ii. Hipervolemi ve pulmoner ödemle komplike olan herhangi bir nedenden böbrek yetmezliği.

iii. İmmün kompleks aracılı damar sistemleri (SLE, HSP ve kriyoglobülinemi gibi).

iv. Wegener granülomatozu ve poliartit nodoza gibi Pauci immün vaskülitler.

v. Lejyoner hastalığı gibi enfeksiyonlar

vi. Pulmoner emboli ile renal ven trombozu.

Bu nedenle, böbrek yetmezliği ve pulmoner kanaması olan bir hastada anti-GBM antikorlarının tespiti, anti-GBM hastalığının teşhisi için şarttır.

Tip IV kollajen tipindeki alfa-3 zincirinin C-terminali kollajen olmayan alanı (NCI), anti-GBM hastalığının hedef antijenidir ve bu alana 'Goodpasture epitopu' denir. Goodpasture epitopu tercihen glomerüler ve pulmoner alveoler bazal membranlarda eksprese edilir.

GBM karşıtı GN, yetişkinlerde hızla ilerleyen GN vakalarının yüzde 20'sini ve çocuklarda bu tür vakaların yüzde 10'undan azını oluşturmaktadır. Eğer tedavi edilmezse, hastalar genellikle böbrek yetmezliği nedeniyle ölür.

Hastalık her yaşta ortaya çıkabilir. Bununla birlikte, 30 yaşında ve 60 yaşında doruklara sahip bir çift modlu dağılım görülür. İyi mera sendromu tipik olarak genç erkeklerde (5 ila 40 yaşları arasında) oluşur ve erkek kadın oranı 6: 1'dir. Altıncı on yılda ikinci zirvede başvuran hastalarda nadiren akciğer kanaması olur.

Patogenez:

Goodpature epitopuna tolerans kaybı tetikleyicisi bilinmemektedir. Hastalığın HLA-DRw2 ile ilişkisi ile önerildiği gibi genetik bir yatkınlık olabilir. Anti-GBM antikorları, aktivasyonu ve ardından lökosit alımını tamamlayan yol açan GBM'ye bağlanır ve proliferatif GN, glomerüler kılcal duvar bozulması, fıbrin Bowman'ın boşluğuna sızması ve hilal oluşumuyla sonuçlanır. Akciğerlerde benzer olaylar dizisi alveoler kılcal duvarı bozar ve pulmoner kanamaya neden olur.

Hastalık solunmuş toksine maruz kalma (hidrokarbonlar, benzin buharları) veya enfeksiyonlarla tetiklenebilir. Sigara içenlerin sigara içmeyenlere göre akciğer kanaması gelişme olasılığı daha yüksektir.

Klinik özellikler:

Anti-GBM hastalığı olan çoğu hasta sistemik hastalık ve akut nefrit veya pulmoner tutulum ile kendini gösterir. Bazı hastalar bu üç özellik ile de ortaya çıkabilir. Akciğer tutulumu, GN'nin başlangıcından birkaç yıl önce gelebilir veya böbrek tutulumunun saptanmasından sonra gelişebilir.

ben. Hastalarda düşük ateş, baş ağrısı, anoreksi, halsizlik, kusma, kilo kaybı ve halsizlik vardır.

ii. Renal tutulumun semptomları hematüri, oligurya ve ödemdir. Hipertansiyon olağandışıdır ve vakaların yüzde 20'sinden azında görülür.

iii. Akciğer tutulumu semptomları arasında nefes darlığı, öksürük ve kanla kaplı balgamdan masif hemoptiziye kadar değişen balgam eksplorasyonu vardır. Hemoptizi, göğsün içinde bir sıcaklık hissinden önce gelebilir.

iv. Yaklaşık olarak, hastaların yüzde 30'u hastalık sırasında bazen ANCA pozitiftir ve bu gibi hastalarda kaşıntılı deri döküntüleri ve eklem ağrıları olabilir.

Laboratuvar çalışmaları:

ben. İdrar tahlili:

Brüt veya mikroskobik hematüri oluşur. Dismorfik kırmızı hücreli nefritik idrar sedimenti ve kırmızı hücre atığı görülür. Proteinüri, nefritik aralığın altındaki bir seviyede meydana gelir.

ii. İmmünofloresans çalışması, dolaşımdaki IgG anti-GBM antikorlarının varlığını ortaya koymaktadır. Serum anti-GBM antikorunun tespiti patognomoniktir. Ancak, hatalı negatif sonuçlar vakaların yüzde 10 ila 40'ında görülür.

iii. Doğal veya rekombinant insan alfa -3 (tip IV kollajen) NCI antijenini kullanarak substrat olarak doğrudan enzime bağlı immünolojik test daha hassas ve spesifik bir testtir. Yanlış negatif sonuçlar yüzde 5'ten az.

iv. Kompleman seviyeleri genellikle normaldir. Hastaların yüzde 30 ila 80'i normal aralığın altında C3 seviyesine sahip olabilir.

v. ANCA:

Anti-GBM hastalığı olan hastaların yüzde 30'unda ANCA pozitif; Bunların yüzde 75'i PANCA pozitif, yüzde 25'i CANCA olumlu. ANCA pozitifliği olan anti-GBM hastalığı hastasının tedaviye yanıt verme olasılığı daha yüksektir.

vi. Dolaşımdaki anti-GBM antikorları daha önceden tespit edilmişse, anti-GBM hastalığının teşhisinde genellikle böbrek biyopsisi gerekmez. Bununla birlikte, histolojik bulgular tedavi ve prognozu değerlendirmek için yararlıdır.

Işık mikroskobu, fokal nekrotizan lezyonlar ve glomerüllerin>% 50'sinde (kresik GN) hilalleri yaygın proliferatif GN gösterir. IFM, GBM boyunca şerit şeklinde bir IgG doğrusal birikimi ortaya koymaktadır. Benzer C3 birikimleri hastaların yüzde 70'inde görülür. (Lineer IgG boyaması, diyabetik nefropati ve fibril glomerülonefrit ile birlikte sadece iki böbrek koşulu vardır.) Bazen, tübüler bazal membran ve tübulointerstisyel inflamasyon boyunca IgG birikimi bulunur. Alveoler kapiller bazal membran boyunca IgG'nin fokal ve kesintili lineer birikintileri görülebilir.

vii. Göğüs ve böbrek görüntüleme çalışmaları.

Anti-GBM hastalığı, Wegener granülomatozu, mikroskobik polianjit, tiroid hastalığı, çölyak hastalığı, enflamatuar barsak hastalığı ve maligniteler gibi diğer otoimmün hastalıklarla ilişkilidir.

Tedavi:

Sunum sırasında diyalize ihtiyaç duyan hastalar nadiren böbrek fonksiyonlarını kurtarır. Tedaviye yanıtı değerlendirmek için seri anti-GBM titerleri gerekir. Relaps sıra dışı değildir ve yükselen antikor titreleri tekrarlama habercisidir. ESRD'li hastalarda, böbrek nakli gerekli olabilir. Hastalar plazmaferez ve immünsüpresif ajanlarla tedavi edilir.

Genel olarak, acil plazmaferez, anti-GBM antikorları dolaşımda 1 ila 2 hafta sürebilene kadar tespit edilinceye kadar günlük veya alternatif günlerde gerçekleştirilir. Eş zamanlı olarak siklofosfamid veya azatiyoprin ile prednizon, anti-GBM antikorlarının yeni sentezini bastırmak için başlatılır. Sonucun belirlenmesinde tedaviye başlama hızı kritiktir.

Anti-GBM hastalığı olan bir hastadaki anti-GBM antikorları, böbrek nakli sonrası normal nakledilen böbreği etkileyebilir. Bir hastada anti-GBM antikorları mevcutsa, transplantasyon, antikorların dolaşımdaki kaybolmasından sonra en az 2 ila 3 ay ertelenmelidir.

Alport sendromlu hastalar (kalıtsal sağırlık ve GN) GBM’de iyi meranın epitopundan yoksundur. Normal bir böbreğin Alport sendromlu bir hastaya nakledilmesi üzerine, hasta, nakledilen böbreğin glomerüllerindeki Goodpasture epitoplarını yabancı olarak tanır ve Good mera epitoplarına karşı antikorlar üretir; Alport sendromu hastalarının yaklaşık yüzde 50'si anti-GBM antikorları geliştirir ve birkaç hastada anti-GBM antikorlarının gelişimi nedeniyle greft yetmezliği görülür.

Streptokokal Glomerülonefrit sonrası:

Akut post streptokokal glomerülonefritin (APSGN) klinik sunumu oligurik akut böbrek yetmezliği olan tam gelişmiş bir nefrit sendromudur. Streptokokal enfeksiyonları izleyen akut GN, hematüri, proteinüri, idrarda RBC atığı, ödem ve oligürili olan veya olmayan hipertansiyonun aniden ortaya çıkması ile karakterize edilir. Bu hastalık, 18. yüzyılda kızıl hastalığının iyileşme döneminin bir komplikasyonu olarak kabul edildi.

etyoloji:

APSGN, nefritojenik suşlar olarak bilinen belirli A Grubu streptokok suşları bulunan enfeksiyonlardan kaynaklanır.

ben. APSGN, Grup A streptokok M tip 2, 47, 49, 55, 60 ve 57'den kaynaklanan cilt enfeksiyonlarını takip eder.

ii. APSGN, Grup A streptokok M tipleri 1, 2, 3, 4, 12, 25 ve 49'un neden olduğu boğaz enfeksiyonunu takip eder. Streptokokların nefritojenik suşlarına bağışıklık türe özgüdür ve uzun süredir devam eder ve tekrarlanan enfeksiyonlar ve nefrit nadirdir. APSGN'nin birçok özelliği, hastalığa immün komplekslerin aracılık ettiğini göstermektedir. Bununla birlikte, antijen-antikor etkileşiminin doğası bilinmemektedir.

Patogenez:

APSGN'nin streptokok antijenleri içeren immün kompleksler ve ayrıca otoimmün reaktivite nedeniyle meydana geldiği düşünülmektedir. Nefritojenie streptokoklardan iki antijen, APSGN'de patogenezi bakımından araştırılmaktadır. İki antijen glomeruh için afiniteye sahiptir ve ayrıca antikor yanıtını da indüklerler.

1. Streptokokal antijen zimojen, ekotoksin B'nin bir öncüsüdür. APSGN hastalarının çoğunluğu, zimojene karşı yüksek antikor seviyelerine sahiptir.

2. İncelenmekte olan ikinci streptokokal antijen, önleyici antijen (PA-Ag) olarak da bilinen gliseraldehit fosfat dehidrojenazdır (GADPH). PA antijeninin intravenöz enjeksiyonu hayvanlarda akut GN'ye neden olur. PA antijenine karşı antikorlar, APSGN hastalarının çoğunda bulunurken, PA antijenine yönelik antikorlar, komplike olmayan streptokokal enfeksiyonlarda veya romatizmal ateşli hastalarda düşüktür veya yoktur. PA antijeni, kompleman aktivasyonunun alternatif yolunu aktive eder.

APSGN tipik olarak 2 ila 12 yaş arasındaki çocukları etkiler. Her iki cinsiyet de eşit derecede etkilenir.

Klinik özellikler:

Önceden streptokok enfeksiyonu (farenjit, bademcik iltihabı veya pyoderma gibi) düşündüren bir geçmiş, APSGN'nin teşhisi için olmazsa olmaz bir durumdur. Genel olarak, bir boğaz enfeksiyonundan 1 ila 2 hafta sonra ve bir deri enfeksiyonundan 3 ila 6 hafta sonra gizli bir süre vardır. [Farenjitle aynı anda belirti ve semptomların başlangıcı (aynı zamanda safingetik nefrit olarak da bilinir), APSGN'den IgA nefropatisi olma olasılığı daha yüksektir.

ben. Ödemli, hematüri ve oligurili olan veya olmayan hipertansiyon olarak ortaya çıkan akut nefritik sendrom, APSGN'nin en sık rastlanan sunumudur.

ii. Kahverengi, çay veya kok renkli idrar genellikle glomerüler bazal membrana girip tüp şeklindeki sisteme geçen RBC'lerin hemolizine bağlı ilk klinik belirtidir.

iii. Hematüri.

iv. Yüzdeki veya göz kapaklarındaki ani şişlik sık görülen bir semptomdur. Şişlik uyanma üzerine belirgindir ve eğer hasta aktif ise günün sonunda düşme eğilimindedir. Bazı hastalar genelleşmiş ödem yapmış olabilir. Tuz ve su atılımındaki böbrek defekti ödem nedenidir.

v. Böbrek kapsülünün şişmesi nedeniyle yan ya da sırt ağrısı.

vi. Hipertansiyon hastaların yüzde 60 ila 80'inde görülür ve yaşlı hastalarda daha yaygındır. Tuz ve su tutma hipertansiyonun nedeni olabilir. Glomerüler filtrasyon hızı restorasyonu, ödem kaybı ve plazma hacminin normalleşmesi ile kan basıncı normale döner. Hipertansiyon devam ederse, kronik bir aşamaya ilerlemesini gösterir veya hastalık APSGN olmayabilir.

vii. Hipertansif ensefalopati hastaların yüzde 5-10'unda görülür ve genellikle nörolojik sekeller olmadan iyileşir.

viii. Oligurya yüzde 10 ila 50 oranında görülür ve hastalığın ciddi bir hilal şeklini gösterir. Oliguria sıklıkla geçicidir ve diürez 1-2 hafta içinde ortaya çıkar.

ix. Akut konjestif ve iyileşme evrelerinde hipertansiyonlu veya hipertansiyonlu veya perikardiyal efüzyon olmadan sol ventrikül disfonksiyonu oluşabilir.

Laboratuvar çalışmaları:

Serolojik araştırmalar, önceden streptokok enfeksiyonu araştırmak için gereklidir. Hücre dışı streptokokal ürünlere yönelik antikorlar, farenjit hastalarının yaklaşık yüzde 95'inde ve cilt enfeksiyonu olan hastaların yüzde 80'inde tespit edilebilir. Serum antikor testleri, pozitif pozitif yüzde 5'lik bir oran ile nispeten spesifiktir. Serum antikor titreleri 1 haftalık enfeksiyondan sonra yükselir, 1 ay sonra zirve yapar ve birkaç ay sonra normal seviyelere döner. Erken antibiyotik tedavisi, antikor yanıtının gelişmesini önleyebilir.

a. Anti-streptolisin O (ASO), anti-streptokinaz (ASKase), anti-nikotinamid adenin dinükleotidi (anti-NAD), anti-hiyalüronidaz (AHase) ve anti-DNAz B antikorları, bir farenjit öyküsü olan hastalarda yaygın olarak pozitiftir.

b. Anti-DNAz B ve anti-AHase, streptokokal deri enfeksiyonu olan hastalarda sıklıkla pozitiftir.

c. Streptozim testi ASO, anti-DNAz B, anti-AHase ve anti-NAD'yi tespit eder.

d. Anti-zimogen testinin GN'li hastalarda streptokok enfeksiyonu tanısında daha faydalı olduğu bildirilmektedir.

e. APSGN'de gliseraldehit fosfat dehidrojenaza karşı yüksek antikor titreleri görülür.

f. CIC'ler hastaların yaklaşık yüzde 60'ında tespit edilebilir.

g. APSGN'li hastaların yüzde 43'ü RF için pozitiftir.

h. Kan üre ve kreatinin yükselir.

ben. CH50 ve serum C3 düzeyi, hastaların yaklaşık yüzde 90'ında 2 hafta içinde belirgin şekilde azalır,

j. C4 seviyeleri normaldir (alternatif tamamlayıcı yolunun aktivasyonunu düşündürür). Bazı hastalarda hem klasik hem de alternatif tamamlayıcı yolların dahil olduğunu düşündüren C2 ve C4 azaltılabilir. Komplike olmayan hastaların çoğunda, kompleman seviyeleri 6 ila 8 hafta içerisinde normale döner. 8 haftadan sonra sürekli olarak depresyona giren seviyeler, bir C3 nefritik faktörün varlığı gibi başka bir nedenin olasılığını göstermektedir (bakınız membrano proliferatif GN).

k. Hastaların çoğunda geçici hipergamaglobulinemi ve karışık kriyoglobulinemi vardır.

l. İdrar tahlili:

ben. Tüm vakalarda hematüri ve proteinüri vardır. Hematüri genellikle 3 ila 6 ay içerisinde düzelir, ancak 18 aya kadar sürebilir. Mikroskobik hematüri, hastalığın başka türlü klinik olarak düzeldiği hastalarda tespit edilebilir.

ii. İdrar sedimenti, RBC'lere, RBC dökümlerine, WBC'lere ve granül dökümlere sahiptir.

iii. APSGN hastalarının yaklaşık yüzde 5 ila 10'unda nefrotik menzilli proteinüri vardır. Proteinüri genellikle 6 ay içinde kaybolur. Akut fazda nefrotikrange proteinüri veya persistan ağır proteinüri bulunan hastalar daha kötü prognoza sahiptir.

m. Böbrek biyopsisi:

APSGN genellikle, özellikle tipik bir streptokok enfeksiyonu öyküsü olan çocuklarda, böbrek biyopsisine restorasyonu olmayan klinik özellikler ve serolojik bulgular ile teşhis edilir. Karakteristik ışık mikroskopi lezyonu, yaygın proliferatif glomerülonefrittir.

Glomeruli, hiper hücreseldir. Çok sayıda polimorfonükleer lökosit mevcuttur ve çoğu zaman eksüdatif GN olarak adlandırılır. Glomerüler kümede nekroz yoktur. Genellikle sadece küçük bir glomeruli yüzdesi hilallerden etkilenir. Tübüller hastaların çoğunda normaldir. Proksimal kıvrımlı tübüllerde hiyalin damlacıkları (protein yeniden emme damlacıkları) olabilir. Geçiş bölgeleri, polimorfonükleer hücreler ve monositler ile ödem ve infiltrasyon gösterir.

IFM:

2-3 haftalık hastalığı olan hastaların böbrek biyopsilerinde, glomerüler kılcal duvar ve mesangium boyunca yaygın granüler IgG ve C3 birikintileri görülür. Önemli miktarda IgA mevcutsa, alternatif bir tanı düşünülmelidir. Üç farklı immünofloresan modeli tarif edilmiştir:

1. 'Yıldızlı gökyüzü paterni', mesangium'yu çevreleyen glomerüler taban zarı üzerinde yer alan küçük birikintilere sahip düzensiz ince taneli bir paterndir. 'Yıldızlı gökyüzü deseni' genellikle hastalığın erken evrelerinde görülür.

2. 'Mesangial modeli', IgG'li veya IgG içermeyen C3'ün granüler birikintileri ile karakterize edilir ve bu model, bir çözme modeliyle yakından ilgilidir.

3. 'İp veya çelenk benzeri desen', tortuların büyük ve yoğun biçimde paketlenmiş agregalarından oluşur. Bu model, EM'de görülen granüler kılcal duvarın subepitelyal tarafındaki humps'a karşılık gelir.

İmmün EM, 'humps' olarak adlandırılan glomerüler subepitelyal elektron yoğun immün tipi tortuların varlığını gösterir.

Tedavi:

APSGN'li hastaların tedavisi için klinik şiddetine dayanan semptomatik tedavi önerilmektedir. Akut dönemde su ve tuz kısıtlanmalıdır. Tedavinin amacı ödem ve hipertansiyonu kontrol etmektir. Önemli ödem veya hipertansiyon gelişirse loop diüretikler verilir. Diüretikler hipertansiyonu kontrol etmek için yeterli değilse, kalsiyum kanal blokerleri veya anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri uygulanabilir.

İntravenöz nitrosoprussid, malign hipertansiyonu kontrol etmek için kullanılır. Hayatı tehdit eden hiperkalemi ve üremi diyalizle tedavi edilir. Kortikosteroidler, immünosüpresif ajanlar ve plazmaferez genel olarak gösterilmemiştir. Streptokok enfeksiyonu antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. APSGN mükemmel bir prognoz taşır ve nadiren son dönem böbrek hastalığına yol açar. Mikroskopik hematüri, akut ataktan 1 yıl sonra ortaya çıkabilir, ancak yetişkinler rezidüel böbrek yetmezliği ile bırakılabilir.

Erken ölüm çocuklarda oldukça nadirdir (<% 1), ancak yetişkinlerde ölüm oranı konjestif kalp yetmezliği ve azotemiye ikincil olan yüzde 25'tir.

Aile üyelerinin boğaz sürüntüleri ve yakın temaslar alınmalı ve eğer bakteri kültürleri nefritojenik streptokok varlığını tespit ederse, söz konusu bireylere 7 ila 10 gün boyunca oral penisilin veya eritromisin (penisilin alerjisi varsa) ile tedavi edilmelidir. nefritojenik streptokok başkalarına.

Pauci-İmmün Glomerülonefrit:

Başlıca pauci-immün GN:

ben. İdiyopatik, böbrek sınırlı kresentik GN

ii. Mikroskobik poliarterit nodoza

iii. Wegener'ın granülomatozu

Pauci-immün GN'nin genel klinik sunumu RPGN'dir ve normal patoloji, glomerüllerin yüzde 50'sinden fazlasını (hilal merkezli GN) etkileyen hilallerle GN nekrotizanlaştırır. ANCA çoğu hastada tespit edilebilir.

İdiyopatik, renal sınırlı kresentik glomerülonefrit:

Bu hastalık orta yaşta daha sık görülür ve hafif bir erkek üstünlüğüne sahiptir. Hastalar tipik olarak RPGN'nin özelliklerine sahiptir.

ben. ANCA (genellikle IgG pANCA) hastaların yüzde 70 ila 90'ında tespit edilebilir.

ii. ESR ve CRP seviyeleri yükselebilir.

iii. C3 seviyeleri normal.

iv. Dolaşımdaki bağışıklık kompleksleri ve anti-GBM antikorları tespit edilemez.

v. Çoğu hasta, sıklıkla nekrotizan GN ile ilişkili olan, renal biyopsinin ışık mikroskobik incelemesinde hilallere sahiptir. Bağışıklık birikintileri yetersiz veya yok. İmmünofloresan mikroskopi, hilal içindeki bol miktarda fibrin birikimini tespit eder. Siklofosfamid veya azatiyoprin içeren veya içermeyen kortikosteroidlerle agresif tedavi gerekir.

Birincil Glomerulopatiler:

Birincil glomerulopatiler, hastalığın patolojisinin böbreğe sınırlı kaldığı ve hastalığın sistemik özelliklerinin, glomerüler işlev bozukluğunun doğrudan bir sonucu olduğu glomerüler hastalıklardır.

Genel olarak, glomerulopatinin beş ana klinik sunumu vardır:

1. Akut nefritik sendrom

2. Hızla ilerleyen glomerülonefrit (RPGN)

3. Nefrotik sendrom

4. İdrar sedimentinin asemptomatik anormallikleri (hematüri, proteinüri)

5. Kronik glomerülonefrit.

Akut Nefritik Sendrom:

Akut nefritik sendrom, akut glomerüler inflamasyonun klinik ilişkisidir. Akut nefritik sendrom ani başlangıçlı (günden haftaya kadar) akut böbrek yetmezliği ve oliguria (400 ml idrar / gün) ile karakterizedir. Akut glomerüler inflamasyon sırasında, enflamatuar hücreler glomerulus içine sızar ve yerleşik glomerüler hücrelerin çoğalması vardır.

Bu olaylar, glomerüler kılcal lümenin tıkanmasına neden olur ve böbrek kan akışı ve GFR'nin azalmasına neden olur. Glomerüler kılcal duvarların yaralanması, idrarda kırmızı kan hücrelerinin, kırmızı kan hücresi döküntülerinin, dismorfik kırmızı kan hücrelerinin, lökositlerin ve 3.5 g / 24 saatlik subephrotik proteinüri (nefritik idrar sedimenti) bulgularına yol açar.

Proliferatif glomerülonefrit, akut nefrit sendromunun patolojik korelasyonudur. Glomerüllerin yüzde 50'sinden fazlası dahil edildiğinde, bilinen ve akut difüz proliferatif GN'dir. Daha hafif nefrit yaralanma türlerinde, hücresel proliferasyon, mesangium ile sınırlı olabilir ve mesangioproliferative GN olarak bilinir. Oligurik böbrek yetmezliği olan nefrit sendromu, poststreptokokal glomerülonefritin klasik sunumudur.

Hızla İlerleyen Glomerülonefrit:

Hızla ilerleyen glomerülonefrit (RPGN), prensip histolojik bulgu olarak geniş hilallerle (genellikle>% 50) karakterize edilen herhangi bir glomerüler hastalık olarak tanımlanır ve böbrek fonksiyonlarında hızlı bir kayıp (genellikle 3 ay içinde glomerüler filtrasyon hızında% 50 düşüş) olarak tanımlanır. klinik ilişki.

Hızla ilerleyen glomerülonefrit (RPGN), daha fazla subakut glomerüler inflamasyonun klinik korelasyonudur. Nefritik idrar sedimenti, subnephrotik proteinüri ve değişken oligurya, hipevolemi, ödem ve hipertansiyon ile birlikte böbrek yetmezliği haftalar ila aylar arasında gelişir. RPGN'nin klasik patolojik korelasyonu kresentik glomerülonefrittir. Hilal, Bowman uzayında 2 veya daha fazla hücre katmanının varlığı olarak tanımlanır. Hilallerin glomerüllerde varlığı, ciddi glomerüler hasarın bir belirtecidir. Hilal oluşumundaki ana katılımcılar koagülasyon proteinleri, makrofajlar, T hücreleri, fibroblastlar ve parietal epitel hücreleridir.

RPGN'nin Nedenleri:

1. Primer glomerüler hastalık: İdiyopatik veya primer kresentik GN, 4 tipte sınıflandırılır:

ben. Doğrusal IgG birikintileri olan Tip I (anti-GBM hastalığı).

ii. Granüler immünoglobulin birikintileri olan Tip II (immün kompleks aracılı GN).

iii. Tip III az veya hiç immün birikintili (pauci-immün).

A. ANCA-ilişkili (böbrek sınırlı mikroskobik poliarterit)

B. ANCA-negatif.

iv. IV. Tip I ve tip III A'nın kombinasyonu

2. Enfeksiyöz hastalıklar [örneğin akut poststreptokok GN (APSGN), enfektif endokardit, şant nefriti]

3. Multisistemik hastalık (SLE, HSP, Wegener granülomatozu, esansiyel karışık kriyoglobülinemi gibi)

4. İlaçlar (örneğin penisilin, hidralazin, allopurinol, rifampin)

5. Üst üste binmiş veya başka bir primer glomerüler hastalık.

Klinik sunum:

ben. Zayıflık, bulantı ve kusma belirtileri (azoteminin göstergesidir) genellikle bulunur.

ii. Bazı hastalar böbrek hastalığının belirtileri ve semptomları ile ortaya çıkar (Örneğin, anemi, hematüri, sıvı tutulumu, oligurya veya üremi).

iii. Hastalar birincil etiyolojilerinin semptomları ile (SLE, Goodpasture sendromu, Wegener granülomatozu gibi) ortaya çıkarlar.

iv. Periferik ödem hastaların yüzde 10'unda bulunur.

v. Kan basıncı normal veya biraz yükselmiş olabilir.

Laboratuvar çalışmaları:

Geri dönüşümsüz böbrek yetmezliği gelişimini önlemek için hızlı tanı ve hızlı tedavi gereklidir. Tanı için renal biyopsi ve serum çalışmaları gereklidir.

ben. ESR genellikle yüksektir.

ii. Kan üre ve kreatinin seviyeleri yükselmiştir.

iii. İdrar tahlili:

Mütevazı proteinüri (1 ila 4 g / gün), mikroskobik hematüri, RBC'ler, RBC yayınları ve WBC yayınları görülür. Nadiren, idrar bulguları minimal olabilir. Aktif idrar sedimentinin yokluğu RPGN tanısını dışlamaz.

iv. Kriyoglobulinemide serum kriyoglobülin seviyeleri yükselebilir.

v. RPGN tip I, II ve III'ü teşhis etmek için genellikle renal biyopsi gerekir. Renal biyopsi dokusunun immünofloresan mikroskopi bulguları:

a. GBM boyunca doğrusal immünoglobulin birikintileri, anti-glomerüler bazal membran (GBM) hastalığında (RPGN tip I) görülür.

b. RPGN tip II'de granüler immünoglobulin birikintileri görülür.

c. İmmünoglobulinin eksikliği veya yokluğu, pauci-immün kompleks GN'nin (RPGN tip III) özelliğidir.

vi. Serolojik araştırmalar RPGN'nin tanısında yararlıdır:

a. Anti-GBM hastalığı olan hastaların yüzde 90 ila 95'i serum anti-GBM antikorları için pozitiftir. Anti-GBM'li hastalar ANCA için genellikle negatiftir ve tamamlayıcı seviyeleri tipik olarak normaldir (RPGN tip I).

b. İmmün kompleks GN'li hastalar düşük C3 ve C50'ye sahiptir (hastaların% 90'ı) ve anti-GBM antikorları ve ANCA (RPGN tip II) için negatifler.

c. Pauci-immün GN'li birçok hasta dolaşımdaki ANCA'ya sahiptir. Pauci-immün GN hastaları anti-GBM antikorları için negatiftir ve serum kompleman seviyeleri normaldir.

Nefrotik sendrom:

Nefrotik sendrom terimi Calvin ve Goldberg tarafından icat edildi. Nefrotik sendrom, bir dizi böbrek ve ekstra böbrek özellikleri ile karakterize klinik bir komplekstir. Proteinüri, nefrotik sendromun en belirgin özelliğidir. Proteinüri, protein için glomerüler filtrasyon bariyerinin değiştirilmiş geçirgenliğinden, yani GBM ve podositler ve bunların yarma diyaframlarından kaynaklanır. Nefrotik sendromun diğer bileşenleri idrar protein kaybına ikincildir ve daha az derecede proteinüri ile oluşabilir veya büyük proteinüri ile bile bulunmayabilir.

Negatif yüklü bir filtrasyon bariyeri (heparan sülfatın proteoglikan moleküllerinden oluşur) normal olarak GBM'de düşük MW anyonik plazma proteinlerinin filtrasyonunu önler. Nefrotik sendromlu hastalarda, GBM'deki heparan sülfat konsantrasyonu düşüktür ve büyük miktarlarda protein GBM'yi geçmekte ve idrarla atılmaktadır.

> 150 mg / 24 saatlik proteinüri anormaldir ve bir dizi mekanizmadan kaynaklanabilir.

ben. Glomerüler proteinüri, düzensiz glomerüler filtrasyon bariyeri boyunca plazma proteinlerinin sızmasından kaynaklanır.

ii. Tübüler proteinüri, normal olarak filtre edilen, ancak tübüler epitel tarafından yeniden emilen ve metabolize edilen düşük moleküler ağırlıklı plazma proteinlerinin tübüler yeniden emiliminin başarısızlığından kaynaklanır. Tübüler proteinüri neredeyse hiçbir zaman 2 g / 24 saati aşmaz ve bu nedenle tanım gereği, asla nefrotik sendroma neden olmaz.

iii. Taşma proteinüri, dolaşımda fazla bulunan proteinlerin, genellikle immünoglobulin hafif zincirlerinin filtrasyonundan kaynaklanır.

Nefrotik sendromun en belirgin özelliği proteinüri (> 3.0 ila 3.5 g / 24 saat), hipoalbüminemi, ödem, hiperlipidemi, lipduria ve hiper pıhtılaşabilirliktir. Terapötik bakış açısından, nefrotik sendrom steroid duyarlı, steroid dirençli, steroid bağımlı veya sıklıkla tekrarlayan nefrotik sendrom olarak sınıflandırılabilir.

Aşağıdaki altı kurum erişkinlerde nefrotik sendrom vakalarının yüzde 90'ından fazlasını oluşturmaktadır.

1. Minimal değişim hastalığı (MCD)

2. Odak ve segmental glomerüloskleroz (FSGS)

3. Membranöz glomerulopati

4. MPGN

5. Diyabetik nefropati

6. Amiloidoz

Minimal Değişim Hastalığı:

Minimal değişim hastalığı (MCD) öyle adlandırılır çünkü glomerüler boyut ve mimari ışık mikroskopisi ile normaldir. MCD, çocuklarda en sık görülen nefritik sendrom şeklidir. Glomerulustaki hemen hemen her zaman nefrotik sendrom ile ilişkili olan histolojik bir lezyonu ifade eder. MCD, 16 yaşından küçük çocuklarda nefrotik sendromun yaklaşık yüzde 80'ini ve yetişkinlerde yüzde 20'sini oluşturur. MCD ayrıca lipoid nefroz veya nil hastalığı veya ayak süreci hastalığı olarak da bilinir. MCD'nin etiyolojisi bilinmemektedir.

ben. MCD vakalarının çoğu idiyopatiktir. MCD'nin T hücresi aracılı bir hastalık olduğu, T hücresi sitokinlerinin glomerüler epitelyal ayak işlemlerine zarar verdiği düşünülmektedir. Bu da, albümin gibi makromoleküllerin filtrasyonunda normal yük bariyerini oluşturan polianyonların azalmış sentezine yol açar. Sonuç olarak, glomerüler filtrasyon etkilenir ve albümin idrarla sızıntı yapar.

ii. Hastaların yüzde 10 ila 20'sinde MCD, ilaçlar (NSAID'ler, rifampin, IFN, ampisilin, trimethadion), toksinler (cıva, lityum, arı sokmaları), enfeksiyonlar (bulaşıcı mononükleoz, HIV), aşılamalar ve tümörler (Hodgkin's) lenfoma, karsinom, diğer lenfoproliferatif hastalıklar). MCD erkeklerde kızlardan iki kat daha sık görülürken, yetişkinlerde sıklık her iki cinsiyette de aynıdır. Görülme sıklığı 2 yaşında ve çocukların yaklaşık yüzde 80'i tanı anında 6 yaşından küçüktür.

Klinik özellikler:

ben. MCD'li hastalar hipovolemi, hipertansiyon, tromboembolizm veya enfeksiyonla ortaya çıkabilir.

ii. Bağımlı ödem en belirgin işarettir.

iii. Kan basıncı çocuklarda genellikle normaldir, ancak erişkinlerde kan basıncı yükselebilir.

iv. İdrarda uzun süre boyunca ağır protein kaybı, kas kaybı, cildin incelmesi ve büyüme yetersizliği ile birlikte protein tükenmesine neden olur.

MCD olan çok az hasta ESRD'ye ilerler. MCD'nin en ciddi komplikasyonu hipovolemik şoktur. Hipovolemik şok tipik olarak relapsun ödem oluşturma evresi sırasında ortaya çıkar ve ishal, sepsis, asetik sıvının drenajı veya diüretik kullanımı ile çökeltilebilir. Tromboembolik olaylar nefrotik sendromun ciddi komplikasyonlarıdır. Periferik tromboz, kangren ve bacaklarda veya pelvik venlerdeki derin ven trombozu ile sonuçlanabilir, pulmoner emboliye neden olabilir.

Laboratuvar çalışmaları:

ben. Ürinanaliz, derin proteinüri ve oval yağ vücutlarını ortaya çıkarabilir.

ii. Albüminin kreatinin konsantrasyon oranı 5'ten fazla.

iii. Serum albümin seviyesi düşük. Çocuklarda nefrotik sendrom, 2.5 g / dl'den düşük bir serum albümini ile tanımlanır.

iv. Hiperlipidemi.

v. Böbrek fonksiyonları, tanı konmamış FSGS durumları veya akut böbrek yetmezliğine ilerleyen durumlar hariç, genellikle normaldir.

vi. Serolojik çalışmalar (anti-nükleer antikorlar, tamamlayıcı ve kriyoglobülinler dahil) normaldir.

vii. Nefrotik sendromlu çocuklarda MCD'nin yüksek prevalansı nedeniyle, ampirik bir kortikosteroid denemesi ilk adım olarak denenmiştir. Renal biyopsi sadece steroid dirençli olgularda yapılır. Genellikle, proteinüri 2 nüks veya steroid seyri sonrasında kalırsa, sitotoksik veya immünosüpresif tedaviye başlamadan önce renal biyopsi yapılır.

Işık mikroskobunda glomerüler boyut ve yapı normal veya neredeyse normaldir. İmmünoglobulinler ve kompleman birikimleri genellikle immünofloresan mikroskopi ile negatiftir. Elektron mikroskobik çalışma, eski literatürde ayak süreci füzyonu olarak tanımlanan epitelyal ayak işlemlerinin geri çekildiğini ortaya koymaktadır.

Tedavi:

Spontan remisyon, MCD'li çocukların yüzde 30 ila 40'ında görülür, ancak spontan remisyon yetişkinlerde daha az görülür. Kortikosteroidler çocuklarda MCD'nin tedavisidir ve prognozu mükemmeldir. 8 haftalık yüksek doz oral glukokortikoidlerin ardından, çocukların yaklaşık yüzde 90'ı ve yetişkinlerin yüzde 50'si remisyona girer. Yetişkinler çocuklardan daha yavaş yanıt verir. Nefrit sendromu, glukokortikoidlerin çekilmesinden sonra vakaların yaklaşık yüzde 50'sinde tekrarlar.

Steroid dirençli hastalar ve sıklıkla nükseden hastalar immün baskılayıcı ajanlarla tedavi edilir. Diüretikler ağır ödemleri azaltmak için kullanılır. Tromboembolizm, hastanın mobilizasyonu ve venopunktur ve intravenöz infüzyon bölgelerine titizlikle dikkat edilerek önlenmelidir.

Ağız Kokusu ve Halitozis ile Birlikte Görülen Fokal ve Segmental Glomerüloskleroz:

Halitozis (FSGS) ile primer fokal ve segmental glomerülosklerozun etiyolojisi bilinmemektedir. İdiyopatik FSGS, hipertansiyon, hafif böbrek yetmezliği ve RBC ve lökosit içeren anormal idrar tortusu ile birlikte nefrotik sendrom (vakaların yaklaşık% 66'sı) veya subnephrotik proteinüri (vakaların yaklaşık% 33'ü) olarak ortaya çıkar. FSGS bir dizi sistemik hastalığı zorlaştırabilir. FSGS, böbrek kitlesinin kapsamlı cerrahi ablasyonundan edinilmiş nefron kaybını takiben gelişebilir.

FSGS'de patognomonik renal histolojik lezyon, renal biyopsi dokusunda% 50'den az (fokal) glomeruli bölümlerini (segmental) içeren hyalinozlu sklerozdur.

Birincil FSGS'nin spontan remisyonları nadirdir. Sekiz hafta glukokortikoid tedavisi, yalnızca vakaların yüzde 20 ila 40'ında proteinüri sağlar. Siklofosfamid ve siklosporin, steroid yanıt veren hastaların yüzde 50 ila 60'ında kısmi remisyon veya tam remisyon sağlar, ancak genellikle steroid dirençli vakalarda etkisizdir. Plazmaferez, nefrotik sendromun kontrolünde değişken bir başarıya sahiptir.

Renal transplantasyon sonrası olguların% 50'sinde allogreftte FSGS nüksü görülür ve greft kaybı% 10'unda görülür.

Membranöz Glomerulopati:

Hastalık, böbrek biyopsisinin karakteristik ışık mikroskobik görünümü, yani GBM'nin dağınık kalınlaşması nedeniyle membranöz glomerulopati olarak adlandırılır. GBM'nin dağınık kalınlaşması en çok periyodik asit-Schiff (PAS) boyamasıyla ortaya çıkmaktadır.

Membranöz glomerulopati, yetişkinlerde en sık görülen nefrotik sendrom formlarından biridir. Membranöz glomerulopati idiyopatik veya sekonder olabilir. İki form klinik, laboratuvar ve histolojik özellikler ile ayırt edilebilir.

İdiyopatik membranöz glomerulopatinin patogenezi bilinmemektedir. İmmün komplekslerin, subepitelyal alanda biriken immünolojik olarak aracılık ettiği bir hastalıktır. İmmün kompleksler, yerinde immün komplekslerin oluşması veya CIC'lerin birikmesi ile gelişebilir. Primer membranöz glomerulopatinin gelişiminde rol oynayan antijenler bilinmemektedir. Antijenler, subepitelyal boşluğa yerleştirilebilir. Sekonder membranöz glomerulopatideki antijenlerin çoğu da bilinmemektedir; immün birikintilerinde hepatit B yüzey antijeni ve hepatit E antijeni bulundu; tortularda tiroid antijenleri (tiroidit hastalarında) tanımlanmıştır.

Üriner C5b-C9'un bulunması hastalık aktivitesinin izlenmesinde bir test olarak önerilmiştir.

Nedenler:

Membran glomerulopatinin sekonder formları otoimmün hastalıklarda (SLE, sistemik skleroz, romatoid artrit, Hashimato tiroiditi gibi), enfeksiyöz hastalıklarda (enterokokal endokardit, hepatit B, hepatit C, leprosi, fıtis, sıtma, sitozis, sitozis, sitozis, sıtma, sitozis, sitozit, suş, matozis, suş, matozis, suş, matozis, sıtma, sıtma, fitozis, sıtma, sıtma, fitozis, fito, sıtma, fitozid, sifiliz), malignite (karsinoma, lösemi, lenfoma, melanom gibi) ve ilaçlar (kaptopril, altın, lityum, penisillamin, probensid, cıva içeren bileşikler).

Membranöz glomerulopati, yetişkinlerde (% 30-40) nefrotik sendromun önde gelen bir nedenidir ve çocuklarda (% 5) nadir bir nedendir. En yüksek insidans 30 ila 50 yaş arasında olup, erkek kadın oranı 2: 1'dir. Yetişkin membranöz glomerulopatinin yaklaşık üçte biri, SLE, hepatit B enfeksiyonu, malignite ve altın ve penisilin ile ilaç tedavisi gibi sistemik hastalıklar ile birlikte ortaya çıkar.

Klinik özellikler:

Hastalığın başlangıcı sinsidir ve hastalar spesifik olmayan anoreksi, halsizlik ve halsizlik şikayetleri ile ortaya çıkabilir.

ben. Nefrotik sendromlu hastaların yüzde 80'inden fazlası proteinüri genellikle seçici değildir.

ii. Hastaların yüzde 50'sinde mikroskobik hematüri vardır. Ancak kırmızı kan hücresi dökülmeleri, makroskopik hematüri ve lökositler nadirdir.

iii. Hastaların yüzde 10 ila 30'unda başlangıçta hipertansiyon vardır. Progresif böbrek yetmezliği ile birçok hastada hipertansiyon ortaya çıkar.

Laboratuvar çalışmaları:

ben. İdrar: İdrar sedimenti tipik olarak oval yağ gövdeleri ve yağ döküntüleri ile nefrittir. Hafif vakaların idrar analizleri, tortuda oluşan elementler olmadan proteinüriyi ortaya çıkarır

ii. İdrar C5b-C9.

iii. Serum tamamlayıcı seviyeleri

iv. ANA, hepatit B serolojisi, hepatit C serolojisi, sifiliz serolojisi ve kriyoglobülin testleri.

v. Malignitenin tespiti.

vi. Böbrek biyopsisi:

Renal biyopsi dokusunun ışık mikroskobu, iltihaplanma veya hücresel proliferasyon belirtisi olmadan GBM'nin yaygın kalınlaşmasını ortaya koymaktadır. Gümüş boyama, GBM boyunca, subepitelyal immün birikintileri içine alan yeni bazal membran projeksiyonlarını temsil eden karakteristik ani gösterir.

IFM, glomerüler kılcal duvar boyunca IgC, C3 ve kompleman terminal bileşenlerinin (C5b-C9) birikmesini ortaya koymaktadır. EM: Erken dönemlerde, subepitelyal immün birikintileri tespit edilebilir. Bu birikintiler büyüdükçe bağışıklık birikintileri arasında uzanan ve birikintileri içine çeken yeni bazal membran çivileri yükselir. Zamanla, tortular tamamen çevrelenir ve bazal membrana dahil edilir.

Membranöz glomerulopatili hastaların yüzde 40'ında nefrotik sendrom kendiliğinden ve tamamen geçer. Hastaların yaklaşık yüzde 30 ila 40'ı tekrar eden nüks ve remisyona girmiştir. Hastaların yüzde 10 ila 20'si GFR'de yavaş ilerici bir düşüşe sahiptir ve 10 ila 15 yıl sonra ESRD'ye ilerlemektedir.

Tedavi:

Kortikosteroidler, proteinüri veya böbrek korumada tutarlı bir iyileşme gösteremedi. Kontrolsüz çalışmalar, siklofosfamid, klorambucil ve siklosporinin, proteinüriyi azalttığını ve / veya ilerleyici hastalığı olan hastalarda GFR'deki düşüşü yavaşlattığını bildirmiştir. ESRD'li hastalar için, böbrek nakli başka bir seçenektir. Altta yatan nedenin başarılı bir şekilde tedavisi hastayı sekonder membranöz glomerülopatiyle tedavi edebilir.

Membranoproliferatif Giomerulonefrit:

Membrano proliferatif glomerülonefrit (MPGN), öncelikle çocuklarda ve genç erişkinlerde görülen nadir bir kronik nefrit nedenidir. MPGN, mesanjiokapiller GN olarak da bilinir. MPGN, GBM'nin kalınlaşması ve proliferatif değişikliklerle karakterizedir.

MPGN'nin histolojik özellikleri şunları içerir:

1. Mesangial ve endotel hücrelerinin çoğalması ve mesangial matrisinin genişlemesi.

2. Periferik kılcal duvarların subendotelyal immün birikintiler ve / veya intramemülöz yoğun birikintilerle kalınlaşması.

3. Kılcal duvar içine Mesangial interpozisyon, ışık mikroskobu üzerinde çift konturlu veya tramvay pisti görünümünde artış.

MPGN, idiyopatik MPGN ve ikincil MPGN'ye ayrılmıştır.

ben. İdiyopatik MPGN, tamamlayıcı profili, immünofloresan boyama ve renal biyopsi dokusunun ultra yapısal görünümü temelinde 3 tip, tip I, tip II ve tip III olarak sınıflandırılır. Işık mikroskopisi özellikleri ve üç tür idiyopatik MPGN'nin klinik sunumları neredeyse benzerdir; ancak, kompleman aktivasyon ve böbrek transplantasyonlarında nüks etmeye yatkınlık mekanizmalarında farklılıklar vardır. Bir türden diğerine dönüşüm bildirilmedi.

ii. İkincil MPGN, idiyopatik MPGN'den daha yaygındır ve klinik özellikler, laboratuvar çalışmaları ve böbrek biyopsi çalışmaları ile teşhis edilir.

Aşağıdaki koşullar ikincil MPGN ile ilişkilidir:

a. Otoimmün hastalıklar:

SLE, Sjögren sendromu, romatoid artrit, kalıtsal kompleman eksiklikleri, özellikle Cj eksikliği, skleroderma ve çölyak hastalığı.

b. Enfeksiyonlar: Hepatit B, hepatit C, bakteriyel endokardit, enfekte (bakteriyel) ventriküler şant, sıtma, schistosoma ve mikoplazma.

c. Kronik ve iyileşmiş trombotik mikroanjiyopatiler.

d. Paraprotein biriktirme hastalıkları:

Waldenstrom makroglobulinemi, kriyoglobulinemi tip I, immünotaktoid glomerulopati, immünoglobulin hafif zincir veya ağır zincir biriktirme hastalığı, fibril glomerülonefrit ile ilişkili GN.

e. Malign neoplazmalar:

Lenfoma, lösemi, karsinom.

MPGN'de Hipokomplemanemi:

Klasik ve alternatif tamamlayıcı aktivasyon yolları açıklanmaktadır. Hipokomplemanemi, her üç idiyopatik MPGN tipinde karakteristik bir bulgudur. MPGN hastalarının yaklaşık yüzde 75'i düşük C3 seviyesine sahiptir.

MPGN'de üç nefritik antikor tanımlanmaktadır. Bu antikorların gelişmesinin nedenleri bilinmemektedir. Bu antikorlar, MPGN'deki hipokomplemanemiden sorumlu olabilir.

1. Klasik yolun nefrit faktörü (NFc veya C4NeF):

NFc klasik yol C3 dönüştürücü (C4b2a) stabilize eder. NFc, C4b2a üretimi devam etmediği sürece C3 dönüşümüne neden olmaz.

2. Amplifikasyon döngüsünün nefrit faktörü (NFa veya C3NEF):

NFa, C3bBb'ye bir otoantikordur. NFa'nın CSbBb'ye bağlanması kompleksi stabilize eder ve normal inaktivatörleri tarafından bozulmasını önler; Sonuç olarak, kompleman sistemi, düşük C3 seviyesine neden olacak şekilde, kronik C3 tüketimi ile aktive edilir.

3. Terminal yolunun nefrit faktörü (NFt): NFt, alternatif yol C3 / C5 dönüştürücüsünü dengeler ve C3 aktivasyonuna yol açar.

MPGN Tip 1:

Tip 1 MPGN'li hastaların yaklaşık yüzde 33'ünde CIC bulunur. İmmün kompleks birikintileri mezangium ve subendothelial alanda bulunur. Glomerulusta biriken immün kompleksler, enflamatuar hücrelerin akmasıyla sonuçlanan kompleman aktivasyonunu tetikleyebilir; ve enflamatuar hücreler tarafından salınan sitokinler mesanjiyal ve endotel proliferasyonuna yol açabilir. Klasik yolun nefrit faktörü (NFc) hastaların yaklaşık yüzde 15'inde bulunur.

NFc, klasik C3 yolu dönüştürücüsünü stabilize eder ve C3 aktivasyonuna yol açar. Bununla birlikte, NFc'nin tip I MPGN'nin patogenezindeki rolü bilinmemektedir. Hipokomememi ile sonuçlanan kompleman aktivasyonu, CIC'lerin kusurlu klirensine neden olabilir. Hastaların yaklaşık yüzde 20'si terminal yolunun nefrit faktörüne sahiptir.

MPGN Tip II:

Tip II MPGN ayrıca yoğun biriktirme hastalığı olarak da bilinir. Tip II MPGN'nin ayırt edici özelliği, GBM ve C3 için lekelenen ancak çok az immünoglobülin olan veya hiç olmayan diğer renal bazal membranların (EM ile gösterilen) elektron yoğun birikintilerinin varlığıdır. Tip II MPGN, böbrek, splenik sinüzoidler ve retinanın Bruch zarı içindeki yoğun birikintilerde kanıtlandığı gibi sistemik bir hastalıktır. Bu hastalık, renal allogreftlerde yüksek oranda nüks oranına sahiptir. Yoğun birikintilerin kimyasal bileşimi bilinmemektedir. CIC'ler tip II MPGN'de gözlenmemektedir.

Amplifikasyon döngüsünün nefrit faktörü (NFa), tip II MPGN'li hastaların yüzde 80'inde bulunur. NFa, alternatif yol dönüştürücüsünü dengeler ve kompleman aktivasyonu ve kronik C3 tüketimi ile sonuçlanır.

Parsiyel lipoid distrofi (PLD) yaygın olarak MPGN tip II ve NFa varlığı ile ilişkilidir.

Adipositler adipsin üretir (Adipsin, tamamlayıcı faktör D ile aynıdır ve C3bBb'yi aktive eder). NFa, adipozitlerin parçalanmasına neden olur. Yağ atrofisi genellikle üst uzuv, gövde ve yüzü etkiler.

MPGN Tip III:

MPGN tip III'teki granül tortular, alternatif kompleman yolunun aktivasyonunu gösteren C3, C5 ve properdin içerir. CIC'lerin tip III MPGN'nin patogenezinde rol oynadığı görülmemektedir. Tip III MPGN'li hastaların yüzde 60 ila 80'inde nefritik terminal yolu (NFt) faktörü var. NFt, alternatif yol C3 / C5 dönüştürücüsünü stabilize eder ve ayrıca C5b-C9 (membran saldırısı) kompleksi oluşturan terminal kompleman bileşenlerini aktive eder.

Nefrotik sendromlu MPGN tip I, 10 yıl sonra ESRD gelişen hastaların yüzde 50'sinde progresif bir hastalıktır. Tip II MPGN genellikle tip I MPGN'den daha agresifdir ve medyan böbrek sağkalım süresi 5 ila 12 yıl arasındadır.

Klinik özellikler:

MPGN'li hastalar, rutin idinanaliz, nefrotik sendrom, akut nefritik sendrom, tekrarlayan brüt hematüri veya azotemi bölümlerinde saptanan asemptomatik proteinüri ve hematüri ile birlikte bulunabilir.

ben. İlk başvuruda hastaların yaklaşık yüzde 80'inde hipertansiyon vardır.

ii. Kronik GN hastalarında bir drusen bulgusu, MPGN tip II'yi göstermektedir (Drusen, retinal pigment epitelinin bazal zarı ile Bruch membranının iç kollajen zonu arasında bulunan hücre dışı materyallerin sarımsı birikintileridir).

Laboratuvar çalışmaları:

ben. İdrar tahlili:

Dismorfik kırmızı hücreli hematüri, RBC yayınları; proteinüri; azalmış glomerüler filtrasyon hızı hastaların yüzde 20 ila 50'sinde görülür.

ii. Tamamlayıcı profili:

a. MPGN tip I:

C3 seviyeleri hastaların yaklaşık yüzde 50'sinde düşük. Klasik kompleman yolunun (düşük C4, C2, C1q, C3) aktivasyon kanıtı Terminal kompleman bileşenleri C5, C8 ve C9 düşük veya normal aralıkta olabilir. NFc (C4NeF) veya NFt mevcut olabilir.

b. MPGN tip II:

C3 seviyeleri hastaların yüzde 70 ila 80'inde düşük

Normal aralıktaki erken ve terminal kompleman bileşenleri.

NFa (C3NeF) hastaların yüzde 70'inden fazlasında bulunur. - MPGN tip III:

C3 seviyeleri hastaların yüzde 50'sinde düşmüştür. Terminal kompleman komponentleri düşük, özellikle de C3 belirgin şekilde azaldıysa. Clq ve C4 seviyeleri NFa referans aralığında değildir, ancak NFt vakaların yüzde 60 ila 80'inde bulunur.

ASO titreleri, sunum sırasında hastaların yüzde 50'sine kadar yükseltilebilir.

iii. MPGN tanısı için böbrek biyopsisi gereklidir.

MPGN tip I:

Düzensiz yeni bazal membran, alt endotel yatakları ve mesanjiyal çıkıntıların etrafında meydana gelir ve ışık mikroskobunda tramvay izi görünümü oluşturur. İmmünofloresan mikroskopisi, kılcal duvarlarda, değişken mesangial C3 birikintileriyle belirgin granüler C3 birikintileri gösterir.

Erken kompleman bileşenleri, IgG ve daha az yaygın olan IgM, C3'e benzer bir dağılım ile bulunabilir. EM: Subendotel bölgelerinde elektron yoğun tortuların varlığı, MPGN tip I'in karakteristik özelliğidir. Mesangial ve ara sıra alt epitelyal tortular da mevcut olabilir.

MPGN tip 11:

Glomerulusun bazal zarı. Bowman kapsülü, tübüller ve tübüler kılcal damarlar kalınlaştırılmıştır. Bazal membran, özel lekelerle (PAS lekesi) düzensiz bir şerit benzeri görünüme sahiptir. İmmünofloresan mikroskopi, her iki taraftaki bazal membranlarda düzensiz bir düzende C3 biriktirmesini gösterir, ancak mesangiumdaki yoğun tortular veya nodüler halka formlarında değildir. İmmünglobulin birikintileri, glomerülde yoktur veya yetersizdir.

EM:

Taban zarı, lamina yoğun katmanında bulunan süreksiz, amorf elektron yoğun çökeltileri ile kalınlaştırılmıştır. Mesangial ve alt epitel yoğun yatakları da görülebilir.

MPGN IB tipi:

İmmünofloresan, ağırlıklı olarak kılcal duvarlarda C3, C5, properdin, IgG ve IgM'nin granüler birikimini gösterir. EM: Sub epitelyal, sub endotel ve mesanjiyel birikintiler görülür. Bazal membran, karmaşık bir lamine görünüme sahiptir.

Tedavi:

İdiyopatik MPGN için optimal tedavi açıkça tanımlanmamıştır. Hastalık aktivitesini değerlendirmek için serolojik belirteçler mevcut değildir. Trombosit kaynaklı hasarı engellemek için immünosüpresyon, aspirin ve dipiridamol, glomerüler fibrin birikmesini en aza indirmek için antikoagulanlar, inflamasyonu önlemek için steroidal ve steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar genel tedavi önlemleridir. Bununla birlikte, bu önlemlerin minimal yararları vardır ve ciddi yan etkilerle ilişkilidir. Kortikosteroidler çocuklarda etkilidir ve antiplatelet tedavisi erişkinlerde yararlıdır. İkincil MPGN'nin altında yatan neden de tedavi edilmelidir.

Fibriller-lmmunotactoid Glomerulopati:

Fibriller-immünotaktoid glomerulopati, ortaya çıkmakta olan bir klinikopatolojik varlıktır ve çoğu büyük renal biyopsi serisinde tanıların yüzde 1'ini oluşturur. Hastalığın etiyolojisi bilinmemektedir.

ben. Proteinüri ile başvuran tüm hastaların% 50'sinde nefrotik sendrom vardır.

ii. Hastaların çoğunda hematüri, hipertansiyon ve böbrek yetmezliği de vardır.

Renal biyopsinin ışık mikroskobik görünümü, PAS-pozitif malzeme ile mesanjiyal genişleme ve bazal membran kalınlaşmasından proliferatif ve kresentik GN'ye kadar değişir. EM, PAS-pozitif malzemenin, tespiti açık olmayan mikrofibrillerin ve mikrotübüllerin rastgele düzenlenmiş (fibriller glomerülopati) veya organize demetlerinden (immünotaktoid glomerülopati) oluştuğunu ortaya koymaktadır.

İmmünotaktoid varyantı olan hastalarda lenfoproliferatif malignite görülme sıklığı artmıştır. Etkili tedavi mevcut değildir ve çoğu hasta 1 ila 10 yıl arasında ESRD'ye ilerlemektedir.

Mesangial Proliferatif Glomerülonefrit:

İdiyopatik nefrotik sendromlu hastaların yüzde 5-10'unda böbrek biyopsisi, çoğunlukla mesanjiyal ve endotel hücrelerinin proliferasyonu ve monositler tarafından infiltrasyonuna bağlı olarak glomerüler hücrecilikte yaygın bir artış olduğunu ortaya koymaktadır. İmmünfloresan mikroskopi bulguları değişkendir ve IgG, IgA, IgM ve / veya kompleman birikintileri içerir veya immün birikintileri yoktur. Bu varlığın, MCD ve FSGS'nin atipik formlarını içeren ve daha hafif veya immün kompleks ve pauci-immün glomerulopatiler formları çözen, heterojen bir hastalık grubu olması mümkündür. İmmünsüpresif tedaviye rağmen, birçok hasta 10 ila 20 yıl boyunca ESRD'ye ilerlemektedir.

IgA Nefropatisi:

Asemptomatik glomerüler hematüri çoğunlukla IgA nefropatisi veya ince bazal membran (TIN) hastalığı veya Alport sendromundan kaynaklanır. İdiyopatik immünoglobulin A (IgA) nefropatisi (Berger nefropatisi) 1968'de Berger ve Hinglais tarafından tarif edildi. IgA nefropatisi, gelişmiş ülkelerde en yaygın görülen primer GN'dir. IgA nefropatisi, çok sayıda hastada böbrek yetmezliğine yol açabilen immün aracılı bir GN'dir.

IgA nefropatisinin patogenezi bilinmemektedir. IgA, primarily IgAl accumulates in the renal mesangial cells and leads to cytokine release, mesangial cell proliferation, and activation of alternative pathway of complement. These events ultimately damage the glomerular filtration surface.

IgA nephropathy is classified into primary (or idiopathic) and secondary forms (associated with some other known conditions). Most IgA nephropathy cases are idiopathic and the cause of primary form is not known. Consistent HLA association with IgA nephropathy has not been reported and familial clustering of IgA nephropathy is rare.

The secondary form of IgA nephropathy is associated with some other known conditions (including HSP, celiac disease, chronic ulcerative colitis, cystic fibrosis, sarcoidosis, lung cancer, pancreas cancer, HIV, toxoplasmosis, cirrhosis, SLE, Sjogren's syndrome, rheumatoid arthritis, HBV, and Crohn's disease). In many of these conditions, glomerular IgA deposition occurs without inflammation, and it may be a clinically insignificant consequence of perturbed IgA homeostasis.

IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura (HNP) nephropathy are similar with respect to mesangial IgA deposition, elevated serum IgA levels, and IgA containing CICs. However, both these conditions are clinically different.

ben. HSP occurs mostly in young children (and rare in adults) and HSP nephropathy is an acute form of glomerulitis. The presence of ANCA in HSP is proposed as a distinguishing finding between IgA nephropathy and HSP nephropathy.

ii. Whereas, IgA nephropathy occurs primarily in older children and young adults and it is a chronic disorder, often leading to chronic renal failure.

Older children and young adults are predominantly affected by IgA nephropathy. There is an increased frequency of IgA nephropathy during the second and third decades of life. Men are more affected than women.

Klinik özellikler:

The clinical presentation of IgA nephropathy varies from asymptomatic urinary abnormalities to acute renal failure.

ben. Patients may present with asymptomatic microscopic urine abnormalities with one or more episodes of intermittent gross hematuria. The hematuria is often associated with upper respiratory tract infection (synpharyngitis), whereas, in poststreptococcal GN, the hematuria occurs 1 to 2 weeks after the pharyngeal infection. Blood pressure may be within normal range or elevated. Renal clearance function is within normal range or reduced.

ii. Patients may present with asymptomatic microscopic hematuria with or without mild proteinuria, hypertension, or reduced renal clearance function.

iii. Patients may present with acute nephritic features (heavy proteinuria, normal/low clearance, and normal or increased blood pressure).

iv. Patients may present with nephrotic syndrome.

v. Patients may present as an acute crescentic GN with oliguria, edema, and hypertension. Spontaneous remission has been reported in children and adults; some patients have a benign course; while others develop ESRD (15 to 20% at 10 years; 30 to 35% at 20 years).

Laboratuvar çalışmaları:

ben. Urianalysis reveal hematuria, proteinuria, and leukocytes. RBCs and RBC casts are seen.

ii. Serum IgA levels are raised in patients with IgA nephropathy.

iii. Circulating IgA containing immune complexes are found.

iv. Anti-streptolysin (ASO) titer or streptozyme test.

v. Diagnosis of IgA nephropathy is made by renal biopsy study. The characteristic feature in light microscopic study is mesangial enlargement produced by hypercellularity and mesangial matrix increase. Immunofluorescent study reveals a predominantly mesangial IgA deposition. Mesangial IgG, IgM, C3, and properdin deposition may also be seen. EM reveals mesangial or perimesangial deposits with a distribution similar to immunofluorescence microscopy findings.

Tedavi:

The most appropriate treatment of IgA nephropathy is not known. Children with high risk of progressive disease are more likely to benefit from the treatment. Fish oil high in t5-3 fatty acids or antiplatelet agents such as dipyridamole is useful. Prophylactic antibiotic therapy and tonsillectomy may reduce the episodes and frequency of gross hematuria; however, the effects are questionable.

Corticosteroids may benefit some patients. ACE inhibitors reduce urinary protein and preserve renal function. Patients developing ESRD require dialysis or renal transplantation. Current immunosuppressive regimes do not prevent the recurrence of IgA nephropathy, which may cause graft loss. In patients with severe acute renal failure, plasmapheresis is used.

Glomerulopathy-Associated with Systemic Diseases:

There are a number of multisystem diseases in which the glomeruli are affected. The glomerular injury in the multisystem disease may be a dominant feature of the disease or relatively benign and clinically insignificant, being overshadowed by the involvement of other organs. The glomerulopathy associated with mutisystem disease are called secondary glomerulopathies.

Systemic Lupus Erythematosus:

SLE is an autoimmune disease with production of autoantibodies to a number of self-antigens. Renal functions are affected in 40 to 85 percent of patients with SLE and the renal involvement varies from isolated abnormalities of the urinary sediment to fullblown nephritis or nephritic syndrome or chronic renal failure.

ben. Circulating immune complexes are responsible for the renal injury in most of the patients with SLE.

ii. In patients with anti-phospholipid antibody syndrome thrombotic microangiopathy may be the dominant cause of renal dysfunction.

Renal biopsy from patients with SLE reveals different patterns of immune complex GN. The renal biopsy findings of SLE patients may not necessarily correlate with the clinical findings. (For example. In clinically silent lupus nephritis in which the urine analysis is normal, the renal biopsy demonstrates varying degrees of injury.)

The lupus nephritis has been categorized into six histological classifications by the WHO.

iii. Class I:

Patients usually don't have clinical renal disease. The light microscopy study of renal biopsy is normal. The immunofluorescence study of renal biopsy reveals occasional mesangial deposits. Patients belonging to class I usually don't have clinical renal disease.

iv. Class II (mesangial lupus nephritis):

The renal biopsy reveals prominent mesangial deposits of IgG, IgM, and C3 on immunofluorescence microscopy study and EM studies.

a. Class IIA:

The glomeruli are normal by light microscopy.

b. Class IIB:

Light microscopy of renal biopsy reveals mesangial hypercellularity.

c. Microscopic hematuria and moderate proteinuria (25 to 50% of cases) occur in SLE patents under the class II category. Nephrotic syndrome is not seen and renal survival is excellent (> 90% at 5 years).

v. Class III:

Focal segmental proliferative lupus nephritis with necrosis or sclerosis affecting fewer than 50 percent of glomeruli. GFR is impaired in 15 to 25 percent of patients and one-third of patients have nephrotic syndrome.

vi. Class IV (Diffuse proliferative lupus nephritis):

Most glomeruli show cell proliferation, often with crescent formation in light microscopy study. Other light microscopic features include fibrinoid necrosis, and 'wire-loops', which are caused by basement membrane thickening and mesangial interposition between basement membrane and endothelial cells. Immunofluorescence study shows IgG, IgM, IgA, and C3 deposits and the crescents stain for fibrin. EM reveals numerous immune deposits in mesangial, subepithelial, and subendothelial locations. Tubulo- reticular structures are frequently seen in endothelail cell. EM may reveal curvilinear parallel arrays of microfibrils with 'thumb printing' similar to those seen in cryoglobulinemia. 50 percent of patients with class II disease have nephrotic syndrome and renal insufficiency. Diffuse proliferative lupus nephritis is the most aggressive renal lesion in SLE and 30 percent of these patients progress to terminal renal failure.

vii. Class V:

Is called membranous lupus nephritis because it has similarities with idiopathic membranous glomerulopathy. Light microscopy reveals thickening of GBM. EM reveals predominant subepithelial deposits apart from subendothelial and mesangial deposits. Approximately 90 percent of patients present with nephrotic syndrome, but significant impairment of GFR is relatively unusual.

viii. Class VI is characterized by diffuse glomerulosclerosis and advanced tubulointerstitial disease. Class VI probably represents the end stages of proliferative lupus nephritis. Class VI patients are often hypertensive, may have nephrotic syndrome, and the GFR is usually impaired.

Tubulointerstitial changes (such as active infiltration by inflammatory cells, tubular atrophy, and interstitial fibrosis) are seen to varying degrees in lupus nephritis and are more severe in class III and class IV, especially in patients with long-standing disease.

In patients with SLE, the renal histologic transformation from one class to another is relatively frequent.

ix. Class III often progresses to class IV spontaneously.

x. After treatment, class IV can transform to class II or class V.

A semiquantiative analysis can be made by using a variety of features of renal biopsy and scored 0 to 3+, an index for disease activity and chronicity. These indices have been useful in predicting response to therapy and renal prognosis in some, but not all studies.

The following serologic abnormalities are seen in patients with lupus nephritis:

xi. Hypocomplementemia is detected in 75 to 90 percent of pafients with SLE. Hypocomplementemia is most striking in patients with diffuse proliferative GN.

xii. ANAs are detected in 95 to 99 percent of patients with SLE and the ANAs titer tend to fall with treatment.

xiii. Changes in anti-ddDNA-antibody titers correlate with lupus nephritis activity (Almost all the patients on procainamide and 65 percent of patients on hydralazine develop ANAs; but, overt lupus, including nephritis occurs in less than 10 percent of these patients; however, anti-dsDNA antibodies are not usually detected in these patients).

xiv. Anti-Sm (17 to 30%), anti-RNP, anti-Ro (35%), anti- La (15%), are detected in patients with SLE.

xv. 70 percent of SLE patients and 95 percent of drug- induced lupus patients have anti-histone antibodies.

Treatment of lupus nephritis is a controversial subject. Treatment is largely based on the histological class and disease activity. Correlation between clinical features (such as urinalysis, serum creatinine) and histologic classes are relatively poor. Treatment is not indicted for class I and most cases of class II lupus nephritis, because these histologic patterns suggest an excellent prognosis, (100% and > 95% at 5 year to 10 year survival rates, respectively).

Glucocorticoides and cyclophosphamide are the mainstay of therapy for patients with class III and class IV lupus nephritis. Despite maximal immunosuppression therapy, about 20 percent of aggressive lupus nephritis patients develop ESRD and dialysis is needed. After renal transplantation, recurrence of nephritis and systemic flares are very uncommon. Allograft survival rates in SLE patients are comparable to those in patients with other causes of ESRD.

Anti-phospholipid Antibody Syndrome:

Patients with anti-phospholipid antibody syndrome can develop a variable degree of renal impairment due to thrombotic microangiopathy. The thrombotic microangiopathy affects the glomerular capillaries and cause intravascular microthrombi and swelling of endothelial cells, arterioles, and interlobar arteries. Uncontrolled reports suggest that plasmapheresis is beneficial in the setting of acute renal failure secondary to thrombotic microangiopathy.

Rheumatoid Arthritis:

Direct involvement of kidney in patients with rheumatoid arthritis is rare. Glomerulopathy in RA is usually secondary to amyloid A (AA) amyloidosis or side effects of drugs used to treat RA.

ben. 10 to 20 percent of patients with RA develop AA amyloidosis. 3 to 10 percent of these patients have clinical evidence of renal involvement and develop nephrotic syndrome and renal insufficiency. Amyloidosis is more frequent in patients with long standing disease duration (> 10 years) with circulating RF, and with destructive arthropathy. Mesangial proliferative GN and basement membrane thickening by subepithelial immune deposits may occur.

ii. Gold and penicillamine therapy may cause nephrotic syndrome by inducing membranous glomerulopathy. NSAIDs can cause nephrotic syndrome by inducing minimal change nephropathy, usually in association with acute interstitial nephritis.

Gloivierular Deposition Diseases:

Abnormal proteins can deposit in the glomeruli and can cause diseases. The glomerular deposition diseases include amyloidosis, light chain deposition disease, heavy chain deposition disease, cryoglobulinemia, and fibrillary- immunotactoid GN.

Amyloidosis:

Kidneys are involved in AL and AA amyloidosis, whereas renal involvement by other forms of amyloidosis is very rare.

The clinical correlate of glomerular amyloid deposition is nephrotic range proteinuria. Furthermore, over 50 percent patients have impaired GFR at diagnosis.

ben. 20 to 25 percent of patients present with hypertension.

ii. A minority of patients present with renal failure due to amyloid deposition in the renal vasculature or with Fanconi's syndrome, nephritogenic diabetes insipidus, or renal tubular acidosis due to tubulo- interstitial involvement.

Immunofluorescence microscopy reveals usually weakly positive light chains because amyloid fibrils are usually derived from the variable region of light chains.

Most patients with renal involvement by AL amyliodosis develop ESRD within 2 to 5 years. Some success has been reported with combined melphalan and prednisone therapy. Eradication of underlying disease in AA amyloidodis may lead to remission. Recurrence of amyloidosis in the allograft is common but rarely leads to graft loss.

Light Chain-Associated Diseases:

Dr. Thomas Watson, a general practitioner observed some unusual properties in the urine of a patient whose death was certified as “atrophy from albuminuria” and whose autopsy revealed “softness of bones”.

He wrote a letter to Dr. Henry Bence Jones on November 1, 1845:

“….. The tube contains urine of very high specific gravity. When boiled, it becomes slightly opaque. On addition of nitric acid, it effervesces, assumes a reddish hue, and becomes quite clear, but as it colds, assumes the consistency and appearance which you see. Heat reliquifies it. What is it?” Since the initial report, the term Bence Jones protein is used to a urinary protein that becomes precipitated approximately at 56°C and redissolves when heated further to 100°C. The Bence Jones protein represents a homogeneous population of immunoglobulin light chains of either kappa or lambda type and is the product of a presumed single clone of plasma cells.

The light chains are filtered by the glomerulus. The filtered light chains are reabsorbed by the proximal tubular cells and catabolized by the lysosomal enzymes of the proximal renal tubular cells. Light chains appear in urine when there is markedly increased production of light chains and the ability of the proximal tubules to reabsorb the light chains is exceeded or when the proximal tubular cells are damaged.

A discrepancy between the urine dipstick test for protein and the findings from 24 hour urine protein excretion suggest the possibility of light chain proteinuria (Dipstick methods detect only albumin and they don't detect globulins). Therefore, the sulphosalicilic acid (SSA) test for urine protein should be performed to detect the light chain proteins in urine. Urine Immunoelectrophoresis using anti kappa and anti lambda sera identify the presence and nature of the light chains in urine.

The light chain polypeptides have a MW of 22, 000 KD. The kappa light chains usually occur as monomers (MW 22, 000) and hence are small enough to be filtered through the glomerulus. But lambda light chains usually exist as dimers (MW 44, 000) and hence are less likely to be filtered and appear in urine. [At times, the light chains may exist as tetramers (MW 88, 000), in which case, they are not filtered by the glomerulus and don't appear in the urine. Such patients may have light chain protinemia without light chain proteinuria.]

An individual with light chain proteinuria may live without any symptoms or the light chains may damage the kidney and cause proximal tubular dysfunction, light chain deposition disease (LCDD), cast nephropathy, AL amyloidosis, acute renal failure, or chronic renal failure.

ben. Proximal tubular dysfunction (Fanconi syndrome):

Fanconi syndrome is a generalized dysfunction of the proximal renal tubule. Fanconi syndrome may occur as a hereditary disorder (in children) or as an acquired form in adults. Acquired form in adults is usually associated with paraproteinemias. Increased concentration of light chains exerts a toxic effect on renal tubular functions. Depending on the site of toxic effects, it may result in Fanconi syndrome or distal renal tubular acidosis, or nephrogenic diabetes insipidus.

ii. Cast nephropathy (myeloma kidney):

About 50 percent of multiple myeloma patients die of renal failure. Myeloma kidney is one of the causes of renal failure in multiple myeloma. Protein casts obstructing the distal tubules and collecting tubules are observed in myeloma kidney.

iii. Light chain deposition disease (LCDD):

90 percent of patients with LCDD have renal involvement. Nephrotic syndrome and renal impairment are the usual presenting features. 20 percent of patients have microscopic hematuria. Renal biopsy shows a ribbonlike thickening of the renal tubular basement membrane due to light chain deposition. Immunofluorescence microscopy reveals deposition of monoclonal light chains. LCDD associated with multiple myeloma has a poor prognosis and the patients rapidly progress to ESRD.

Waldenstrom's Macroglobulinemia:

The hyperviscosity syndrome of Waldenstrom's macroglobulinemia may compromise the renal blood flow and GFR. Direct renal involvement is rare; yet, large amorphous deposits of eosinophilic material may occur in the glomerular capillaries.

Renal Involvement in Infectious Diseases:

HIV-Associated Nephropathy:

Renal disease is relatively a common complication in patients with HIV infection. Renal disease can arise either from the direct HIV infection of kidneys or from the side-effects of drugs used to treat the HIV infection. Patients with HIV infection are at risk for developing prerenal azotemia due to volume depletion resulting from salt wasting, poor nutrition, nausea, or vomiting.

The term HIV-associated nephropathy (HIVAN; formerly known as AIDS-associated nephropathy) consists of the following five features:

1. Proteinuria

2. Azotemia

3. Normal-to-large kidneys on ultrascan imaging.

4. Normal blood pressure.

5. Focal segmental glomerulosclerosis in renal biopsy. In situ hybridization and polymerase chain reaction

(PGR) assays detect HIV-1 DNA and mRNA, which suggest that renal glomerular and tubular epithelial cells are productively infected by HIV-1. But the mechanism of renal damage in HIVAN is not known. Light microscopic findings of renal biopsy tissue are diagnostic in most cases; the glomerular capillary tuft is collapsed and may be segmentally or globally sclerosed; visceral epithelial cells are hypertrophied and form a characteristic pseudocrescent in the Bowman space.

Tubulointerstitial scarring, atrophy, and marked dilatation of the tubules (microcystic dilatation) are usually present. IFM reveals positive staining for albumin and IgG in the epithelial cells, and IgM, C3, and, occasionally IgA in the mesangial or sclerotic areas. EM shows wrinkling of the basement membrane, epithelial cell proliferation, and focal foot process effacement. Tubuloreticular structures in the glomerular endothelial cells consisting of ribonucleoprotein and membrane is highly predictive of HIVAN.

HIVAN accounts for 10 percent of new ESRD cases in US and most patients with HIVAN are young black males. The male to female ratio of HIVAN is 10:1 and the mean age of persons with HIVAN is 33 years.

HIV patients present with a nephrotic syndrome consisting of nephrotic-range proteinuria (> 3.5 gm/dl), azotemia, and hypoalbuminemia. The CD ⁴ count is usually below 200 cells/^.l. Patients with HIVAN are not usually hypertensive, even in the face of renal insufficiency. The urinalysis reveals proteinuria, microhematuria, leukocytes, hyaline casts, and oval fat bodies, but no cellular casts. Serum complement levels are normal. Renal biopsy is required to differentiate HIVAN from other forms of renal diseases (such as immune complex GN, IgA nephritis). The renal biopsy is usually obtained if the daily protein excretion is greater than 1 gram.

Patients with HIVAN rapidly progress to renal failure and ESRD, leading to death. However, treatment with HAART has changed the natural course of HIV disease and retarded the progression of renal disease. HIVAN should be considered in patients who are seropositive for HIV with proteinuria.

Hepatitis B Virus:

The glomerular lesions associated with hepatitis B virus (HBV) infection (Ghapter 34) include membranous glomerulopathy, MPGN, IgA nephropathy, essential mixed cryoglobulinemia, and polyarteritis nodosa. In Asia and Africa 80 to 100 percent of children and 30 to 45 percent of adults with membranous glomerulopathy have HBsAg in their circulation. HBV antigens have been identified in the renal immune deposits.

ben. HBV antigens might have been planted in the glomerulus and subsequently, circulating HBV antibodies bind to the HBV antigens and form in-situ immune complexes in the glomerulus.

ii. Circulating immune complexes containing HBV antigen might have been deposited in the glomerulus. The patients present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria. Hypertension and renal impairment are rare. Ghronic persistent or chronic active hepatitis is the most common associated hepatic lesion. Children with HBV-associated membranous glomerulonephritis have a good prognosis and almost two thirds enter spontaneous remission within 3 years. However, 30 percent of adults develop progressive renal failure within 5 years.

Steroids and cytotoxic drugs are contraindicated, since they may lead to increased viral replication and worsen the liver disease. IFNα may reduce proteinuria and stabilize renal functions in patients with progressive disease.

Hepatitis C Virus:

Approximately 30 percent of patients with chronic HGV infection have abnormal urinary sediment. Hepatitis C virus (HGV) should be considered in all patients with cryoglobulinemic proliferative glomerulopathy, MPGN, and membranous glomerulopathy. HGV infection accounts for 10 to 20 percent of type 1 MPGN and is a major cause of essential mixed cryoglobulinemia.

ben. Most patients with HCV present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria; they may have red blood cell casts in the urine.

ii. Liver function tests are usually abnormal.

iii. C3 levels are decreased.

iv. Patients are positive for anti-HCV antibodies and viral RNA is detectable in blood and cryoglobulins.

v. Renal biopsy reveals MPGN type I, and IgG, IgM, C3, and / or cryoglobulin deposits.

IFNα therapy clears antigenemia, lower cryoglobulin levels, and stabilizes the renal disease. But after discontinuation of therapy, relapse usually occurs.

Nonstreptococcal Infections Associated witli Glomerulonephritis:

The renal glomeruli may be affected during infections by the following mechanisms.

1. Circulating infectious agent-antibody complexes (circulating immune complexes) deposit in the glomerulus and activate the complement proteins, which in turn lead to the accumulation of leukocytes and platelets within the glomeruli and result in inflammation.

2. The infectious agents planted in the glomeruli may bind to circulating antibodies specific to the infectious agent and form in situ immune complexes; and, consequently, complement is activated, which in turn lead to inflammation.

3. The infection in an individual may lead to an autoimmune reaction against the glomerular antigens. The clinical presentation of infections associated with glomerulonephritis may vary from asymptomatic hematuria to full blown acute nephritic syndrome consisting of proteinuria, edema, hypertension, and renal failure.

Acute immune complex GN can occur in bacterial, viral, fungal, and parasitic infections.

ben. Diffuse proliferative immune complex GN is a well known complication of acute and subacute bacterial endocarditis and it is usually associated with hypocomplementemia. Eradication of cardiac lesion leads to the restoration of glomerular lesions.

ii. Shunt nephritis is a syndrome characterized by immune complex GN secondary to infection of ventricular shunts in hydrocephalus children. The most common bacteria of involved in shunt nephritis are coagulase negative staphylococcus.

Table 35.1: Infections causing glomerulonepliritis

Bakteriler:

Subacute bacterial endocarditis (Staphylococcus aureus is the most common bacteria), bacterial shunt infections, bacterial visceral (abdominal, pulmonary, retroperitoneal) abscesses, sepsis. Salmonella typhi, secondary syphilis (Treponema pallidum), meningococcemia, methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

Virus:

Hepatitis B virus. Hepatitis C virus, HIV, cytomegalovirus, parvovirus B19, hanta virus, mumps virus, measles virus, varicalla virus, ECHO viruses, Coxsakie virus.

Parasites:

Malarial parasites. Schistosomes, Leishmanial organisms, filarial worms. Toxoplasma gondii, Echinococcus granulosus

Mantar:

Aspergillus Postinfection glomerulonepritis that may occur during infections are given in Table 35.1.

Antitubular Basement Membrane Nephritis:

Primary antitubular basement membrane (anti-TBM) nephritis is an exceedingly rare disease with only few reports from the world literature. In 50 to 70 percent of patients, anti-TBM antibodies were demonstrated. Immunofluorescence staining of renal biopsy tissue revealed linear deposits of IgG in the TBM. Light microscopy finding was tubular epithelial injury with a mixed chronic inflammatory infiltrates.

Secondary forms of anti-TBM nephritis are mostly associated with anti- GBM nephritis.

T Lymphocyte-Mediated Tubulointerstitial Nephritis:

T lymphocyte-mediated tubulointerstitial nephritis may occur in the following conditions.

ben. Infections (bacterial, mycobacterial, viral, and fungal infections)

ii. Drug-induced

iii. Allograft rejection

iv. sarkoidoz

Depending on the condition, the clinical presentation of T lymphocyte-mediated tubulointerstitial disease varies. In most of the cases, renal failure ensures. Light microscopy study of renal biopsy tissue shows interstitial inflammatory infiltrates. Immunofluorescenece and EM studies are not greatly helpful. Special stains and immunoperoxidase methods to identify infectious organisms may be helpful.