Mikro Albuminüri'nin Önemi
Mikro Albuminüri'nin Önemi - SM Lam, Naveen K Ahuja!
Giriş:
Diyabetik hastalarda proteinüri kanıtı 18. yüzyıla kadar uzanır. 1836'da Bright, albuminuria'nın diyabete özgü ciddi bir böbrek hasarını yansıtabileceğini öne sürdü. 1930'larda Kimmelsteil ve Wilson, uzun süredir insüline bağımlı olmayan diabetes mellitusta (NIDDM); arteriyel hipertansiyon ile birlikte ağır proteinüri ve böbrek yetmezliği klinik sendromundan muzdarip hastalar.
Geçtiğimiz on yıllar boyunca, bazı uzunlamasına araştırmalar, mikro albuminüri'nin hem IDDM hem de NIDDM'de nefropatinin gelişimini kuvvetle öngördüğünü göstermiştir. Daha yeni çalışmalar, aterosklerotik vasküler hastalık, kardiyovasküler mortalite, endotel disfonksiyonu, dislipidemi, insülin direnci ve sigara içme gibi birçok farklı klinik durumla ilişkisini göstermektedir.
Tanım:
Mikro albuminüri terimi 1982'de Londra'daki Guy's Hospital'da icat edildi. “İdrar albümininin atılması 30-300mg / gün (20-200micrgram / dak) aralığında tanımlanır . Hem NIDDM hem de IDDM hastalarına uygulanabilir ''.
Epidemiyoloji:
NIDDM'de çeşitli çalışma gruplarında mikro albüminüri prevalansı çalışılmıştır. Bu, İngilizcede yüzde 7, 6 ile naurian nüfusta yüzde 42 arasında değişmektedir. Beyaz olmayan popülasyondaki diyabetik nefropatide, mikro albuminüri bulunan beyaz popülasyondan daha yüksek mortalite ve düşük sonuç görülür. Mikro albüminüri insidansı, diyabetik olmayan etnik popülasyonda (yüzde 12) beyaz diyabetik olmayanlara (yüzde 5) kıyasla daha yüksektir.
Mikro albüminüri ile cinsiyet arasında bir ilişki bulunamamıştır, ancak mikro albüminüri, diyastolik kan basıncı ve istirahat kalp hızı arasında anlamlı bir ilişki olduğu görülmüştür. IDDM'de, farklı populasyon bazlı çalışmalarda mikro albüminüri prevalansı yüzde 5-35 arasında değişmektedir. Mikro albüminüri ile yaş arasında bir ilişki bulunamamıştır ancak erkeklerde baskınlık vardır. Esansiyel hipertansiyonda mikro albuminüri prevalansı yüzde 10-25 arasında değişmektedir.
Patogenez:
Glomerüler bazal membran, negatif yük ile düzgün bir şekilde kaplanır ve ortalama 5.5nm büyüklüğündeki gözeneklerle delinir. Bu nedenle, dolaşımdaki molekülün hem büyüklüğü, hem de kılcal zar duvarı boyunca çalışan hemodinamik kuvvetlerin yükü, proteinlerin ve diğer moleküllerin GBM boyunca geçişini belirler.
Çünkü diyabet kronik hiperglisemi halidir; Muhtemelen mikro albüminüri patogenezinde rol oynayan glikoza bağımlı bir süreçtir. Glikozun doku hasarını indüklemedeki kronik etkisi, gelişmiş gliklenmiş son ürünler (AGE), polyol yolu ve protein kinaz Cβ-II ile ortaya çıkabilir. Tüm bu ürünler, GBM'nin şarjlı seçiciliğinin azalmasına, glomerüler sabit negatif yüklerin kaybına, ekstra hücresel matris çapraz bağlanmasına, sitokinlerin aktivasyonuna, TGFa ve VEGF'ye yol açarak ekstra hücresel matris oluşumuna yol açabilir.
Hemodinamik Faktörler:
Mikro delinme çalışmaları hayvan diyabet modellerinde sistemik hipertansiyon olmasa bile intraglomerüler basınç artışı olduğunu göstermiştir. Bu kısmen endotelin ve anjiyotensin-II gibi vazoaktif hormonların etkileriyle ilgili olabilir.
Diyabetik nefropati yalnızca fonksiyonel anormallik aralığını değil aynı zamanda patolojik değişiklikleri de içerir, bu özellik ekstra hücresel matriks birikimidir. Diyabetik nefropatinin patogenezinde glikoz, AGE, endotelin ve anjiyotensin-II tarafından uyarıldığı in vitro prosclerotik sitokinlerin, TGFβ'nin diyabetik nefropatinin patogenezinde hayati bir rol oynadığı düşünülmektedir.
Esansiyel hipertansiyonda muhtemel mikro albuminüri mekanizması, sistemik kan basıncının artması ve glomerüler seviyede artmış kapiller sızıntısı nedeniyle daha genelleşmiş aterosklerotik vasküler hasarı gösteren intraaler hemodinamik değişiklikleri içerir.
Mikro albuminüri ve Diyabetik Nefropati:
Birçok uzunlamasına çalışma, mikro albuminüri'nin IDDM'de diyabetik nefropatinin gelişimini kuvvetle öngördüğünü göstermiştir, tahmin gücü yaklaşık yüzde 80'dir. NIDDM'de, mikro albuminürinin öngörücü gücü IDDM'deki kadar güçlü değildir. Diyabetik nefropati gelişimi için medyan risk oranı IDDM'ye (% 21) kıyasla sadece yüzde 8, 5'tir.
Mikro albuminüri ve Aterosklerotik Hastalık:
NIDDM, kardiyovasküler hastalıktan yaklaşık 2 ila 3 kat fazla ölüm oranıyla ilişkilidir. Yeni bir metaanaliz ve Dinneen ve Gerstein tarafından 1995 yılında yürütülen literatürün geniş bir incelemesi, NIDDM'de mikro albüminüri ile kardiyovasküler mortalite arasında güçlü bir ilişki olduğunu doğrulamıştır. Mikro albüminüri ile kardiyovasküler mortalite arasındaki ilişki sadece son zamanlarda genel popülasyona yayıldığı gösterilmiş olduğundan diyabetik bireylerle sınırlı değildir.
Mikro albüminüri, diyabetik olmayan popülasyondaki vasküler hastalıkları tahmin eder ve bu nedenle insanlarda kardiyovasküler hastalıklardan erken ölümün evrensel bir belirteci olmasını sağlar. Artan idrar albumin kaybı, yalnızca genelleşmiş bir vasküler hiper geçirgenlik durumunun glomerüler tezahürünü yansıtır. Aterosklerotik lipoproteinlerin parçacıklarının damar duvarına girmesine izin veren kan damarlarında da benzer değişiklikler meydana gelir.
Lipid metabolizmasında anormallikler (artan Lp (a) ve azalmış HDL), artmış Na-Li-Co taşınması, pıhtılaşma ve endotel fonksiyonlarındaki bozukluklar (artan plazma Vw faktörü) ve serbest radikal aktivite olduğu bildirilmiştir. Diyabetik olmayan popülasyonda bile, mikro albüminüri iyi huylu bir fenomen değildir, ancak çoklu kardiyak risk faktörleriyle yakından ilişkilidir. Dolayısıyla, diyabetik ve diyabetik olmayan insanlarda mikro albüminüri başlangıcı, yüksek oranda aterojenik ortama işaret eder.
Sendrom X:
Hipertansiyon, obezite, hiperlipidemi ve glukoz intoleransı gibi bireysel risk faktörleri, Raven'nin X olarak adlandırdığı, altta yatan bir insülin direnci ve yıkıcı sonucu ile karakterize klinik bir sendrom oluşturmaya katkıda bulunur.
Niskanen ve Laakso, NIDDM deneklerde insülin direnci ile albuminüri arasındaki ilişkiyi doğruladı. Son çalışmalar, insülin direnci ile albuminüri arasındaki ilişkinin, NIDDM'li hastanın diyabetik olmayan birinci derece akrabalarında bile belirgin olabileceğini göstermektedir.
Esansiyel Hipertansiyon:
Albuminüri seviyesi, arteriyel basınçla ve daha da seyyar kan basıncıyla yakından ilişkilidir. Albümin ve arter basıncı arasındaki bu etkileşim, obezite ve sigara kullanımı ile artar. Yudbin ve arkadaşlarına göre, mikro albüminüri, diyabetik olmayan hastalarda kardiyovasküler mortalite ve morbiditenin güçlü bir göstergesidir.
Mikro albüminüri, LVH, retina vasküler lezyonları, artmış karotis arter duvarı kalınlığı ve glomerüler hipertansiyon gibi hedef organ hasarının erken bir göstergesi olabilir. Mikro albuminüri aynı zamanda anormal sirkadiyen kan basıncı paterni ile de ilişkilidir, yani daha yüksek 24 saat ortalama seviyesi, düşük gün: gece oranı (kepçe olmayan) ve basınç değerlerinin aşırı değişkenliği.
Tarama Stratejisi:
Mikro albuminüri, 24 saat idrar toplandıktan sonra veya gece boyunca idrar toplanmasından sonra albümin atılım oranı (AER) ile tespit edilebilir. Mikro albüminüri, albümin konsantrasyon yöntemi (ALB) ve albümin kreatinin oranı (ACR) ile tespit edilebilir. ACR'nin mikro albüminüri için üstün olduğu gösterilmiştir.
Tedavi planı:
1. Glisemik Kontrol:
DCCT de dahil olmak üzere birçok çalışma, yoğunlaştırılmış glisemik kontrolün, IDDM'li hastalarda hem mikro albüminüri hem de açık proteinüri gelişimini geciktirdiğini göstermiştir. Aynısı, UKPDS çalışmasında gösterildiği gibi NIDDM için de geçerlidir.
2. Antihipertansif Tedavi:
Kan basıncı normal olsa bile IDDM ve mikro albüminüri olan hastalar için, ACE inhibitörleri tercih edilen ilaçtır. Normotansif popülasyon ertelemelerinde ve muhtemelen bazı hastalarda ACE inhibitörleri ile tedavinin başlamasının uygun zamanlaması, aşikar nefropatinin gelişimini önler EUCLID çalışmasında ACE inhibitörleri, anjiyotensin-II ile ilişkili mekanizma ve retinopati arasında bağlantı için kanıt sağlayan retinopatinin ilerlemesinin azalması ile ilişkilendirildi . NIDDM ve mikro albüminüri bulunan normotansif hastalarda, birkaç plasebo kontrol çalışması ACE inhibitörlerinin proteinüride en az 4 yıl boyunca bir artışı azaltmada veya önlemede etkinliğini bildirmiştir.
3. Kombinasyon Tedavisi:
Kalsiyum kanal blokerlerinin ACE inhibitörü ile kombinasyonu daha iyi sonuçlar verir.
4. Kardiyovasküler Hastalık:
Facet çalışması gibi birçok çalışma, daha az kardiyovasküler olay açısından ACE inhibitörlerinin CCB'ye göre üstünlüğünü göstermiştir. JNCVI, diyabetik kan basıncı yönetimi için yeni prensipler içermekte ve IDDM veya NIDDM'de 130/85 mm Hg hedefini hedefleyen daha agresif bir kan basıncı azaltma planı içermektedir.
5. Diyet Proteinleri:
Diyabetli hastalarda diyet proteini kısıtlamasının (0.5-0.85 gm / kg / gün) etkisini inceleyen bir meta-analiz GFR, kreatinin klirensi ve albuminüri üzerinde yararlı bir etki önerdi.
