Atriyal Fibrilasyon: Yönetim Sorunları
Atriyal Fibrilasyon: N Parakh, M Sundarka, M Yadav, Bir Goel
Bu makale Atrial Fibrilation (AF) yönetimiyle ilgili genel bir bakış sunmaktadır.
Atriyal Fibrilasyonun Sınıflandırılması:
AF aşağıdaki gibi çeşitli şekilde sınıflandırılabilir:
Etiyolojiye göre:
(i) Miyokard infiltrasyonu veya enflamasyonu - Neoplazi, amiloidoz, hemokromatoz, sarkoidoz, perikardit, miyokardit.
(ii) Atriyal skar - Atriyal enfarktüs, miyokardit sonrası, atriyotomi sonrası.
(iii) Atriyal streç veya hipertrofi - MS, MR, HT, AS, AR, KOAH, pulmoner hipertansiyon, kardiyomiyopatiler, CHD, pulmoner emboli, ventriküler iskemi / enfarktüs.
(iv) Miyokard dejenerasyonu - İleri yaş, taşikardi, kardiyomiyopati.
(v) Hormonal, nöral veya metabolik - tirotoksikoz, feokromositoma, elektrolit dengesizliği, sistemik enfeksiyon, vagal AF.
(vi) Bilinmeyen mekanizma - Yalnız AF, Ailevi AF.
(2) Belirtilere Göre:
Semptomatik veya Sessiz
(3) Ventriküler hıza göre:
Hızlı, Kontrollü veya Yavaş
(4) EKG Görünümüne Göre:
Kaba veya ince
(5) Başlangıç Moduna Göre:
Vagal, Duraklatmaya bağımlı, Adrenerjik
(6) Elektro Fizyolojik Özelliklerine Göre:
Organize veya Kaotik
(7) Radyo frekansı ablasyonuna verilen cevaba göre:
Odaklanma veya Odaklanmayan
(8) Geçici Desene Göre:
(i) Akut:
İlk kez tespit edildi
(ii) Kronik:
(a) Paroksismal: kısa ömürlü (saniye ile 1 saatten az), uzun ömürlü (1-48 saat)
(b) Kalıcı: 48 saat ila bir haftadan fazla
AF tarafından engellenen rahatsızlıklar:
a. Atriyal tekme kaybı, ventriküllerin diyastolik dolumuna yol açar.
b. Artan ortalama atriyal basınç.
c. Diyastolik dolum süresinin azalmasına yol açan artmış ventrikül hızı.
d. Düzensiz ventriküler ritim
e. Embolizm ve felç riski.
Atriyal Fibrilasyonlu Hastanın Değerlendirilmesi:
a. EKG,
b. Göğüs röntgeni,
c. Plazma biyokimyası: Elektrolitler, kreatinin, üre, magnezyum seviyeleri,
d. Tam kan sayımı,
e. Tiroid fonksiyon testleri,
f. Ekokardiyogram,
g. Altta yatan ve ilişkili hastalıkların değerlendirilmesi.
Yönetim Amaçları:
Nihai amaç, hastayı olabildiğince sinüs ritminde tutmaktır (bu, anti-aritmik ilaç veya prosedürden kaynaklanan aşırı rahatsızlık veya yan etki riski olmadan elde edilebilirse). Bununla birlikte, hasta sinüs ritminde tutulmazsa, ventriküler yanıt oranı kontrol edilmeli ve embolik fenomeni önlemek için uygun antikoagülasyon sağlanmalıdır.
Sinüs Ritmine Dönüşüm:
(1) Spontan Ters Çevirme:
Hastaların yaklaşık yüzde 35-50'sinde AF kendiliğinden geri döner. Sıvı ve elektrolit dengesizliği, analjezi, hafif sedasyon ve antipiretiklerin düzeltilmesi gibi genel önlemler bu süreci hızlandıracaktır. Hastanın semptomları rahatsız edici değilse ve ventriküler oranlar kabul edilebilirse, tek başına genel önlemler bir bölümün ilk 24 saati için (veya hasta zaten warfarin kullanıyorsa birkaç gün) makul olup, dikkat edilmesi veya acil olması gereken bir neden olmaması koşuluyla düzeltme.
(2) Doğru Akım Kardiyo Versiyonu:
Bir hastanın aritmi durumundan (bu durumda AF) normal sinüs ritmine dönüşmesi, elektriksel yollarla (DC versiyon) veya farmakolojik yollarla gerçekleştirilebilen kardiyo versiyon olarak tanımlanır.
DC kardiyo versiyonunun kullanılmasını tercih eden faktörler şunlardır: -
1. Hemodinamik Aciliyet:
2. Atriyal kasılmanın hayati olduğu durumlar: Aort darlığı. Hipertrofik Obstrüktif Kardiyomiyopati, Hipertansiyon, Sol Ventriküler Hipertrofi, Restriktif kardiyomiyopati, Dilate kardiyomiyopati ve Konjestif Kalp Yetersizliği.
3. Diyastolik aralıkların önemli olduğu durumlar-Mitral Stenoz, Koroner Arter Hastalığı, iskemik aciliyet, WPW sendromu, Konjestif Kalp Yetersizliği ve artmış AV nodal ileti.
4. AF 1 aydan daha uzun süre kalıcı.
5. Düşük acil tekrarlama olasılığı.
6. Aritmik anti-aritmik ilaç pro-aritmi riski: 460 milisaniyeden fazla QT aralığı, aktif iskemi, ileri yapısal kalp hastalığı, Hipokalemi veya hipomagnezemi ve Markalı bradikardi düzeltildi.
7. Şu anda, alternatif farmakolojik müdahalenin kullanılmasını engelleyebilecek anti-aritmik bir ilacın üzerinde?
8. Kalp pili olmadan anti-aritmik bir ajanın kullanımını engelleyen Sinüs nodal iletim sistemi hastalığı.
DC kardiyo versiyonu kaygıyı hafifletmek için hafif anestezi veya sedasyon gerektirir, bu nedenle aspirasyon riskini önlemek için en az 6 saat boyunca oruç tutmalıydı. Yaklaşık 50-100 joule ile başlayan bir cevap yoksa, mevcut güç arttırılabilir. DC kardiyo versiyonu sinüs ritmini, yüzde 85'lik teşebbüste akut olarak geri yükler. Arıza durumunda, trans venöz kardiyak DC şok kullanılabilir.
(3) Farmakolojik Kardiyo Versiyonu:
Akut başlangıçlı atriyal fibrilasyonu sonlandırmak ve AF'nin nüksünü önlemek için sınıf la, Ic ve III'e ait çeşitli anti-aritmik ajanlar kullanılmıştır. Herhangi bir ilacın üstünlüğü hakkında geniş bir fikir birliği yoktur ve seçim sıklıkla yan etki profili ve pro-aritmiyojenite riski üzerine kuruludur.
(i) Sınıf la:
Bu ilaçlar atriyal aksiyon potansiyel süresi ve refrakter periyodu uzatarak etki eder. Prokainamid, WPW sendromlu AF hastalarında, selektif olarak aksesuar yolu boyunca iletimi azalttığı için hemodinamik olarak stabil olan tercih edilen ilaçtır.
(ii) Sınıf Ic:
Bu ilaçlar, hızlı sodyum kanallarını bloke ederek AF'nin karakteristik hızlı atriyal refrakterliğini uzatır. Bu grupta kullanılan ilaçlar Flecainide (300 mg PO) ve Propafenone (600 mg PO) 'dır.
(iii) Sınıf III:
(Sotalol, Amiodarone, Dofetilide ve Ibutilide). Bu ilaçlar, aksiyon potansiyel süresini arttırır ve repolarizasyonu kontrol eden dış potasyum akımlarını bloke ederek refrakterliği uzatır. Sınıf III ilaçların çoğunun önemli bir dezavantajı, ters kullanım bağımlı bloğu göstermeleridir. Kalp atış hızındaki artışa tepki olarak gözlenen normal etki potansiyel süre azalmasını abartırlar. Ayrıca, bu ilaçlar aynı zamanda doza bağımlı bir şekilde torsade pointes neden olur.
İbutilid, ters kullanım bağımlı bloğa ve halihazırda AF tedavisinde kullanım için FDA tarafından onaylanmış olan tek ilaç olan, ters kullanım bağımlı bloğuna neden olmadığından sınıf III ilaçlar arasında benzersizdir. Ibutilide dozu, 10 dakika boyunca 0.01 g / kg / IV'tür, gerekirse 10 dakika sonra tekrar edilebilir. Dofetilid, 30 dakika boyunca 8 mg / kg IV dozunda kullanılır.
III. Sınıf Ajanların Kullanımını Tercih Eden Faktörler:
a. AF süresi 30 günden az.
b. Torsade de işaretleyicilerin olmaması: normal QTc, Normal K + ve Mg +2 seviyeleri, Bradikardi yok. LVF veya LVH yok.
c. Antiaritmik ilaçlarda değil.
d. Uygun maliyet (DC kardiyo versiyonuyla karşılaştırıldığında)
e. Taze göğüs yarası.
f. Acil ancak hasta Nil PO değil.
Class Ic Agent'larının Kullanımını Tercih Eden Faktörler:
a. 5 günden az AF
b. Yapısal kalp hastalığının olmaması
c. Sinüs düğümü veya His - purkinje hastalığı yokluğu.
d. Aktif iskemi yok.
e. Hemodinamik aciliyet yok.
f. İlaç olmadan derhal AF nüksünün makul olasılığı.
g. Düşük maliyetli.
h. Düşük AF tekrarlama olasılığı
Sinüs Ritminin Bakımı:
Kardiyo versiyonundan sonra, AF'nin tekrarlama olasılığı oldukça yüksektir. Bir yıl sonra hastaların sadece üçte biri sinüs ritminde kalır. Bu nedenle, bu hastalar sinüs ritmini korumak için antiaritmik ilaçlar (AAD) gerektirir. Ancak AAD kullanımı ciddi yan etkilerle ilişkilidir. Bu bağlamda yapılan bir meta-analiz, AAD kullanımının AF'nin tekrarını önemli ölçüde azalttığı halde AAD ile ilişkili yan etkiler nedeniyle mortaliteyi önemli ölçüde arttırdığını göstermiştir.
AF paroksizmleri (kısa süreli ve seyrek) ve tolere edilebilir (tedavi ile veya tedavi olmadan) semptomların olduğu durumlarda, AAD'ye gerek yoktur ve aralıklı kardiyo versiyonuna önerilen tek tedavidir.
AF, dayanılmaz semptomlarla sık ve uzun süreli ise veya altta yatan yapısal kalp hastalığı varsa, uzun süreli kullanım AAD'leri gerekçelendirilir. Çeşitli sınıf la, Ic ve III ilaçları kullanılmıştır. AAD'nin seçimi hasta özelliklerine, tolere edilebilirliğine ve ilgili yan etkilere bağlıdır.
Sinüs Ritminin Bakımı İçin İlk Uyuşturucuyu Seçmek:
(1) Yapısal Kalp Hastalığı Yok:
a. Geçmiş bir parasempatik tetikleyici önerdiğinde Disopyramide'i seçin.
b. Tarih sempatik bir tetikleyici önerdiğinde, Sotalol'u seçin.
c. Kesin bir tetikleyici olmadan Propafenone veya Flecainide seçin.
d. Hasta uyumu monoterapi gerektiriyorsa Sotalol'u düşünün.
(2) LVH'li veya LVH'sız Hipertansiyon:
a. Normal veya makul derecede normal LV fonksiyonu ile Sotalol'u seçin.
b. Azalan LVEF (<% 25) ancak NYHA sınıf 0 ila II'de, block-blokerli Sotalol, Amiodarone veya Dofetilide'yi seçin.
c. Ciddi LV disfonksiyonu veya gelişmiş konjestif semptomlar varsa, Amiodarone (veya muhtemelen dofetilide) seçin.
(3) İskemik Olmayan Dilate Kardiyomiyopati:
a. Amiodaron tercih edilen ilaçtır. Amiodaron intoleransı olması durumunda sotalol veya dofetilide seçilir.
(4) Diğer:
a. Organ toksisitesini en aza indirmeye çalışırken, beklenen aritmik risklere dayanarak seçimi bireyselleştirin.
b. LVH, torsade de noktası riskini arttırır.
c. Fibroz / enflamasyon, yeniden giriş yapan pro-aritmik riski arttırır.
(5) AAD Seçimini Etkileyen Bireysel Hastaların Özellikleri:
a. Kardiyovasküler ilaçların önceki öyküsü.
b. Mutlak veya bağıl kontrendikasyonlar.
c. Zahmetli semptomlar, doz ve maliyet değerlendirmesi.
d. Altta yatan kalp hastalığının beklenen stabilitesi.
e. Diğer tedavilerle ilaç etkileşimleri için potansiyel.
f. Bir antiaritmik ilacın anti-aritmik etkisinin faydası.
Farmakolojik Olmayan Tedaviler:
(1) Sol Atriyal İzolasyon:
Cerrahi bir insizyon sol atriyumu kalbin geri kalanından elektriksel olarak izole eder.
(2) Koridor Çalışması:
Guisaudon, sinüs düğümü alanı, AV nodal bağlantı noktası ve birleşme sağ atriyal kitlesi içeren bir atriyal koridoru izole eden koridor işlemini tasarladı. Bu, sinüs düğümü işlevini ve dolayısıyla kalp atış hızının fizyolojik kontrolünü korumak için tasarlanmıştır.
(3) Labirent Prosedürü:
Bu prosedürde her iki atriyal eklenti eksize edilir ve pulmoner venler izole edilir. Her iki atriyede de kardiyopulmoner bypass altındaki birçok kesin yerleştirilmiş insizyon yapılır, bunlar sadece en sık kullanılan reentrant devrelerindeki iletim yollarını kesmekle kalmaz, aynı zamanda sinüs impulsunu SA düğümünden AV düğümüne belirli bir yol boyunca yönlendirir. Son zamanlarda, sağ ve sol atriyumda birkaç lineer lezyon üretmek için kateter labirent operasyonu için (trans-septal bir yaklaşımla) radyofrekans enerjisi kullanılmıştır.
(4) Pacing:
Atriyal pacing, sinüs düğümü hastalığı olan hastalarda veya bradikardi bağımlı AF'li hastalarda AF'nin kontrolünde faydalı olabilir, Dual site senkronize atriyal pacing'in gecikmiş atriyal ileti ve ilaç refrakter paroksismal FA hastalarında semptomatik AF insidansını azalttığı gösterilmiştir. .
(5) Atriyal Defibrilatörler:
Son zamanlarda, sinüs ritmini rahatlatmak için kalbin içine düşük enerji şoku verebilen implante edilebilir bir atriyal defibrilatör geliştirilmiştir, hayvanlarda ilk sonuçlar cesaret vericidir ve ilk insan implantasyonu 95 Kasım'da İngiltere'de gerçekleştirilmiştir.
Ventriküler Hızın Kontrolü:
Eğer sinüs ritmi AF'li hastalarda üretilemez ve korunamazsa veya AAD'nin bunu yapmasının kabul edilemez yan etkileri varsa, o zaman ventriküler yanıt oranını kontrol ederek yeterli semptom kontrolü sağlanabilir.
Kullanılan çeşitli ilaçlar:
(1) Digitalis:
Şimdi bir gün, sadece bozulmuş sistolik fonksiyona sekonder KKH'li hastalarda birinci basamak tedavi olarak kabul edilir. Digoksin, AV düğümü üzerindeki vagal etkileri arttırarak ventriküler yanıtı gösterdiği için, egzersiz, tirotoksikoz, yakın zamanda ortaya çıkan paroksismal AF ve hiper adrenerjik durumları gibi vagal tonunun düşük olduğu durumlarda etkili değildir. Son zamanlarda yapılan birkaç çalışma, AF'deki ventriküler hızı kontrol etmede digoksinin göreceli yetersizliğini göstermiştir.
(2) Beta-Blokerler ve Kalsiyum Kanal Blokerleri (CCB'ler):
Bu ilaçlar ventrikül hızını hızlı ve etkili bir şekilde ve aynı zamanda egzersiz sırasında kontrol eder. Bununla birlikte, CCB'lerin aksine, beta-blokerleri egzersiz kabiliyetini de azaltır. Bu ilaçların hızlı ve öngörülebilir bir etki açısından ve korunmuş bir sol ventrikül fonksiyonuyla AF'deki ventriküler hızın derhal kontrol edilmesi açısından digoksine göre avantajları vardır.
Büyük bir sınırlama, ciddi sol ventrikül disfonksiyonu ile kullanımını kısıtlayan negatif inotropik eylemleridir. Digitalis, yalnızca bir tanesi yetersizse veya istenmeyen yan etkilerden dolayı dozu azaltmak için ihtiyaç varsa, beta-blokerlerle veya CCB'lerle birleştirilebilir.
(3) Sotalol ve Amiodarone:
Bu ilaçların sadece hızı kontrol etme yeteneği değil aynı zamanda sinüs ritmini sürdürme yetenekleri de vardır. Bu nedenle, bu ilaçlar paroksismal AF'li kişilerde veya kronik AF'den kardiyovasyonsuz kişilerde kullanılabilir, aksi takdirde iki ilaç almaları gerekebilir (biri sinüs ritmini korumak için diğeri ventriküler hızı kontrol etmek için AF tekrarlanmalıdır).
Ventriküler Hızın Farmakolojik Olmayan Kontrolü:
AV Fonksiyonel Ablasyon ve Kalıcı Pacing:
İlaçlar ile yeterli hız kontrolünün sağlanamadığı hastalarda, AV düğümünün ablasyonu (başlangıçta DC ablasyonu, cerrahi kriyoablasyon veya intra koroner etanol infüzyonu, ancak son zamanlarda radyo frekansı ablasyonu) ve ardından radyoaktif ablasyon ile çok tatmin edici sonuçlar elde edilebilir. kalıcı bir kalp pilinin takılması.
AV Düğüm Değişikliği:
AV düğümü ön ve arka atriyal yaklaşımlara sahiptir. Son zamanlarda, posterior yaklaşımın seçici ablasyonu, AV bloğu ve bunun sonucunda kalıcı bir kalp pili gereksinimi olmadan yeterli hız kontrolü sağlayabilen bir teknik olarak tanımlanmaktadır.
Anti-Trombolitik Tedavi:
Atriyal fibrilasyonlu hastalarda sistemik emboli için risk faktörleri şunları içerir:
a. Önceki H / o TIA veya inme.
b. Hipertansiyon
c. CHF / Dilate kardiyomiyopati
d. Romatizmal mitral kapak hastalığı.
e. Şeker hastalığı.
f. Klinik CAD.
g. Tirotoksikoz.
h. Protez kapaklar
ben. Sol atriyal genişleme.
Çeşitli Başlıca Çalışmalardan Veriler:
a. AFL ile ilişkili inme riski, yaşlı hastalarda (> 75 yaş) ve yukarıda belirtilen risk faktörlerinden birine sahip olanlarda çok yüksektir.
b. Warfarin, iskemik inmeyi ve sistemik emboliyi önlemede aspirinden daha etkilidir.
c. Aspirin, risk faktörü olmayan genç hastalarda (<65 yaş) çok etkilidir.
d. Warfarinin optimum yoğunluğu 2-3 INR olarak belirlenmiştir.
Bu nedenle AF'deki anti-trombotik tedavi önerileri:
a. 65 yaş altı, eğer bir risk faktörü yoksa o zaman aspirin ile tedavi eder. Bir risk faktörü olan hastalar için warfarin ile tedavi edin.
b. 65-75 yaş, eğer bir risk faktörü yoksa, bu ilaçların yararlarını ve risklerini hastayla tartıştıktan sonra aspirin veya warfarin ile tedavi eder. 1 veya daha fazla risk faktörü varsa warfarin ile tedavi edin.
c. Yaş> 75 yıl. Bu gruptaki tüm hastalar warfarin ile tedavi edilmelidir. Varfarin kontrendikasyonları olan hastalar aspirin üzerine koyulmalıdır.
Kardiyoversiyon için Antikoagülasyon:
a. AF süresi bilinmeyen veya 48 saatten fazla olan hastalarda kardiyo versiyonundan önce 3 hafta antikoagülasyon yapılmalı ve 4 hafta sonra devam edilmelidir.
b. Acil kardiyo versiyonuna alternatif bir yaklaşım intravenöz heparin ve sonraki TEE kullanımıdır. Atriyal trombüsü olmayan hastalara kardiyo versiyon uygulanır ve 4 hafta boyunca warfarin verilir.
Özel husus:
(1) Paroksismal Atriyal Fibrilasyon:
Yalnız AF veya 48 saatten daha kısa sürenin süresi dinlenme, sedasyon ve ventriküler hızın kontrolü ile tedavi edilir. Yapısal kalp hastalığının veya acil kardiyo versiyonunu gerektiren veya kalp hızının yavaşlamasını gerektiren hemodinamik kararsızlığın varlığı tıbbi müdahalenin bir göstergesidir. Hasta klinik olarak stabil ise, hızı kontrol etmek için farmakolojik yaklaşımlar antiaritmik ilaçlar gibi denenebilir.
AF'nin paroksizmaları iyi huylu, seyrek ve kısa süreli ise aralıklı kardiyo versiyon ve hız kontrolü yeterlidir, ancak bu paroksizmler sık, semptomatik ve yaşamı tehdit edici olduğunda uzun süreli AAD önerilmektedir.
(2) Kalıcı AF:
Bu gibi durumlarda müdahale kararı hemodinamik tolerans ile gelecekteki bölümleri kontrol edebilme olasılığı arasındaki dengeye dayanmaktadır. Organik kalp hastalığı olan birçok hasta, kronik AF kurulmadan önce aralıklı persistan AF ataklarına sahiptir. Bu hastalar yönetim için en zor hastalardır çünkü hız kontrolü için antiaritmik etkinlik tahmin edilemez ve AV nodal bloke edici ajanlarla ventriküler hızı kontrol etme yeteneğinin tahmin edilmesi daha iyi ancak yine de kusurludur.
Bu hastalarda AAD'ler, aralıklı kardiyo versiyonunun ve hız kontrolünün kullanılabileceği AF rekürrens şansını azaltabilir. Ancak AAD'lerin yan etkileri yüksektir ve AAD'lerin oran kontrolüne karşı AF'nin önlenmesinin uzun vadeli faydaları belirsizliğini korumaktadır.
(3) Kronik AF:
Bu tür hastalarda sinüs ritminde bakım yapmak zordur ve bu hastalarda hız kontrolü temel amaçtır.
(4) WPW Sendromlu AF:
Prokainamid ve amiodaron gibi sınıf I etkisine sahip ilaçlar tercih edilir, çünkü ayrıca bypass yolu refrakterliğini uzatır ve AF olasılığını azaltır.
(5) Kardiyak Cerrahiyi takiben AF:
Esas olarak katekolaminlerin aşırı üretimi veya hassaslığından kaynaklanmaktadır. Böyle bir hastanın kısa etkili b-bloker ile kalp atış hızı kontrolü, AF'nin kendiliğinden düştüğü için hastanın çoğunda yeterlidir. Kalması veya tekrar etmesi durumunda, sınıf I veya II ilaçlar kullanılabilir.
(6) Akut MI sırasında AF:
Β-blokerlerin dikkatli kullanılması önerilir. LVF durumunda, digoksin kullanılmalıdır.
