Kadınlarda Polikistik Over Sendromu (PKOS) Tedavisi

Kadınlarda Hiper Androjenik Sendrom: SV Madhu!

Giriş:

Polikistik over sendromu (PKOS), muhtemelen kadınlarda en sık görülen endokrinopati ve üreme çağında en sık görülen menstrüel bozukluk nedenidir. Ultrason incelemesinde polikistik overlerin varlığı ile birlikte hiper-androjeneminin klinik ve biyokimyasal bulguları ile karakterizedir.

Etiyoloji ve Patogenez:

PKOS bir sendromdur, bir hastalık değildir. Birden fazla potansiyel etiyolojiyi ve değişken klinik sunumları yansıtır. Menstrüel disfonksiyon ve hiper-androjenizmin yanı sıra, polikistik over sendromlu kadınlar ayrıca hipotalamik-hipofiz anomalileri, pelvik ultrasonografi, polikistik overler, infertilite, obezite ve insülin direncine sahip olabilirler. Bazı durumlarda ailesel bir patern ortaya çıkar ve bu durum hastalığa genetik bir bileşen gösterir.

Moleküler genetikteki yeni gelişmeler, sendromun kalıtımı için olası aday genlerin yanı sıra leptinin polikistik over sendromunun obezitesindeki olası rolünü göstermektedir. Bazı PKOS kadınlarında tek bir defektin hem insülin direncini hem de hiper-androjenizmi üretmesi mümkündür. Hiper-insülinemi, sadece hiper-androjenemi ve kısırlık için tetikleyici olarak değil, plazminojen aktivatör inhibitör tip 1'i uyararak; hiperinsülinemi ayrıca PKOS'da aterojenezi teşvik edebilir.

Mevcut literatür, insülin direncinin ve artan LH salgısının PKOS'un sık görülen özellikleri olduğunu ve patogenezinde önemli olabileceğini göstermektedir. Yumurtalık büyümesini, androjen salgılanmasını ve yumurtalık kisti oluşumunu arttırmak için yüksek LH ve hiper insülineminin sinerjistik olarak etki ettiğini in vitro ve in vivo kanıtlar vardır.

Klinik Özellikler ve Tanı:

Hastaların çoğu aşağıdakilerden dolayı tıbbi yardım isteyeceklerdir:

a. Adet rahatsızlıkları,

b. Kısırlık veya

c. Hiper-androjeneminin belirtileri (hirsutizm, akne ve alopesi).

Bu belirti ve bulgular sıklıkla ailede bir hiper-androjenizm ve / veya PKOS öyküsü ile ilişkilidir. Klinik bulgular ince olabilir ve biyokimyasal belirteçler çoğunlukla serbest testosteron (T) ve muhtemelen dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) yükselmesini içerir.

PKOS tanısının önemi:

Her ne kadar PKOS'un üreme morbiditesi ve endometriyum kanseri için artmış risk ile ilişkili olduğu bilinmesine rağmen, PCOS'un artık metabolik ve kardiyovasküler riskleri arttırdığı düşünülmektedir. PKOS'lu kadınlar bozulmuş glukoz toleransı, tip 2 diabetes mellitus ve hipertansiyon riski artar.

Kardiyovasküler hastalığın PKOS'lu kadınlarda daha yaygın olduğu düşünülmektedir ve bu kadınların da miyokard enfarktüsü için önemli derecede artmış risk taşıdığı tahmin edilmektedir. PKOS'lu kadınlarda birçok lipid anomalisi (en belirgin şekilde düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol düzeyleri ve yüksek trigliserit seviyeleri) ve bozulmuş fibrinoliz görülür.

Sendromun erken teşhisi ve uzun süreli yakın takip ve diyabet ve kardiyovasküler hastalık taraması garanti edilir. Koruyucu tedavi için, üreme, metabolik ve kardiyovasküler riskleri iyileştirmesi gereken bir fırsat vardır.

PKOS Klinik Teşhis Kriterleri:

a. Deri belirtileri olan veya olmayan hiper-androjenizm

b. Düzensiz adetler (anovülasyon veya oligo yumurtlama)

c. Diğer androjen hastalıklarının yokluğu (adrenal hiperplazi)

d. Ultrasonografide polikistik overler (Teşhis için gerekli değildir, ancak yaygındır).

Ultrasondaki en tutarlı özellikler, çok sayıda küçük folikül varlığı veya dağılmış, yoğun bir ekojenik yumurtalık stroma aracılığıyla dağılmasıdır, ancak bunun tanınması oldukça subjektiftir.

Yönetim sorunları:

Obez hastalarda, terapötik ana dayanak ağırlık azalmasıdır. Yenilikçi kısırlık yumurtlama, laparoskopik elektro koter veya IVF'nin uyarılmasıyla tedavi edilirken, gebe kalmak istemeyen adet rahatsızlığı olan hastalar, yaşam boyu artmış endometriyum riskini azaltmak için siklik gestagen tedavisi veya oral kontraseptiflerle tedavi edilmelidir. Ek olarak, hirsutizm epilasyon veya anti-androjen tedavisi ile tedavi edilebilir. İnsülin direnci metformin veya troglitazon gibi diğer insülin duyarlılaştırıcılarına ihtiyaç duyabilir.

PKOD'li Kadınlarda Çeşitli Terapötik Yaklaşımların Metabolik ve Endokrin Etkileri:

Diyet kaynaklı kilo kaybı:

İnsülin duyarlılığının arttırılması

Plazma insülini ve androjen konsantrasyonlarını azaltmak

Aterojenik risk profilinin iyileştirilmesi

Yumurtlama ve doğurganlığın restorasyonu

İnsülin Duyarlılığını İyileştiren İlaçlar:

Metformin, insülin duyarlılığının, endokrin ortamının ve doğurganlığın artmasına neden olur. Bununla birlikte, kilo kaybından bağımsız olarak ilave bir etkisi yoktur. Troglitazon, metabolik ve üreme anormalliklerinin iyileşmesine neden olur.

Jinekolojik hormonal tedaviler:

Gonadotropin salgılayan hormon agonistlerinin plazma insülin konsantrasyonları üzerinde etkisi yoktur ve insülin duyarlılığı üzerinde tutarsız etkileri vardır. Oral Kontraseptifler, insülin duyarlılığının daha da kötüleşmesine yol açabilir.

Ağırlık kontrolü:

Obezite, polikistik over sendromu (PKOS) olan kadınlarda hiper-androjenizmin gelişiminde rol oynayan önemli bir patogenetik faktör olabilir. Diğer birkaç mekanizma arasında hiperinsülinemi, hem in vitro hem de in vivo olarak gösterilen gonadotrofik fonksiyonu nedeniyle temel bir rol oynar.

Bu nedenle kilo kaybının her iki PKOS'u sunan obez kadınların klinik, endokrinolojik ve metabolik özellikleri üzerinde birçok yararlı etkisinin olması beklenebilir. Özellikle, kilo kaybı, adet anormallikleri, yumurtlama ve doğurganlık oranlarında ve hiper-androjenizm, hiperinsülinemi ve değiştirilmiş gonadotrofin pulsatil salgılanmasının azalması ile belirgin bir iyileşme ile ilişkili görünmektedir.

İyileştirilmiş insülin konsantrasyonlarının ve insüline dirençli durumun merkezi rolü, diyabetik olmayan insülinde periferal insülin etkisini iyileştiren insülin düşürücü bir ilaç olan metforminin hem kısa hem de uzun süreli tatbikiyle benzer etkilerin elde edilebileceği gerçeğiyle vurgulanmaktadır. dayanıklı devletler.

Kilo kaybının obezite ve PKOS olan tüm kadınlarda birinci basamak bir tedavi seçeneği olması önerilir. PKOD'lu obez kadınlarda klomifene cevabı artabilir, insülin şapkasını azaltarak altı aylık bir metformin tedavisi, PCOD'lu kadınlarda adet döngüsünü ve doğurganlığı artırabilir.

Polikistik Over Sendromu Tedavisinde İnsülin Duyarlaştırıcıları ve Anti-Androjenler:

Polikistik over sendromunun (PKOS) heterojen kökeni çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Steroidogenez ve metabolizmada anormallikler var, ancak bu iki patolojik özellik arasındaki tam bağlantı netleştirilmemiştir.

Klinik pratikte, bu sendromun tedavisi için birden fazla terapötik yaklaşım son birkaç on yılda önerilmiştir. Hiper-androjenizm ve hiperinsülinemi PKOS fenotipine farklı bir dereceye katkıda bulunduğundan, terapötik çalışmalar bu hastalıkların klinik belirtilerini tedavi edebilecek veya değiştirebilecek ajanlara odaklanmıştır.

Tek bir tedavi olarak veya oral kontraseptiflerle birleştirilen antiandrojenler, hiperandrojeneminin tezahürleri için tercih edilen tedavi olarak kabul edilir, ancak bunların, PKOS'un metabolik sekelindeki (insülin direnci, hiperinsülinemi, dislipidemi) etkinliği üzerindeki etkisi konusunda bir fikir birliği yoktur.

Ayrıca, insülin duyarlılaştırıcıları tarafından insülin duyarlılığının geliştirilmesi, hiper-insülinemi ve hiper-androjeneminin klinik belirtilerinin tedavisinde doğrudan ve / veya dolaylı olarak terapötik değerde olabilir.

Metformin:

a. Bazı çalışmalar, metforminin, insülin direncinde ve over hiper-androjenizminde gelişmelere yol açabileceğini doğrulamıştır.

b. Normal adetlerin yeniden başlaması PKOD'lu daha önce amennorheik kadınların% 91'inde görülür.

c. Normal adetleri ve hamileliği kolaylaştırırken hiperinsülinemi, insülin direnci, hiperandrojenemi ve sistolik kan basıncını azaltır.

d. Metformin veya troglitazon tedavisi sırasında PKOD'lu kadınlarda adet görme veya yumurtlama sıklığının artması.

e. KODİFEN'e yumurtlama yanıtı, obez kadınlarda PKOD'lu obez kadınlarda, metformin ile insülin sekresyonunu azaltarak arttırılabilir.

Altı aylık bir metformin tedavisinin, PCOD'li kadınlarda adet döngüsünü ve doğurganlığı iyileştirebileceği öne sürülmüştür.

Troglitazon:

Son raporlar, insülin direncinin PKOS patogenezinde önemli bir rol oynadığını ve PKOS tedavisi için çeşitli insülin duyarlılaştırıcı ajanların kullanıldığını göstermektedir. Tiazolidindionlardan biri olan Troglitazon, sadece insülin duyarlılığını değil aynı zamanda hiper-androjenizmi ve yumurtlama fonksiyonunu da iyileştirir. Troglitazon, PKOS'lu kadınların tedavisinde yararlı görünmektedir. Etkinliği ve güvenliği değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Hirsuitism:

Tutumculuk, androjen salgısının artması ve cildin androjene karşı artan hassasiyetinin bir kombinasyonundan kaynaklandığı için, tıbbi tedavi ya over (oral kontraseptifler OCP), siproteron asetat, GnRH analogları) veya adrenal androjen sekresyonunun (Glukokortikoidler) baskılanmasını veya adrenal androjen sekresyonunun bloke edilmesini içerir. androjen reseptör blokerleri (anti androjenler, yani spironolaktonlar, flutamid, siproteron asetat) veya 5a redüktaz inhibitörleri (Finasterid) ile derideki androjenler.

HIRsuitism ve düşük veya orta normal testosteron düzeyleri ve daha hafif PCOD vakalarında görüldüğü gibi normal döngüleri olan kadınlarda en uygun tedavi anti-androjen ile, örneğin Spironolakton ile olacaktır. Finasterid, hiçbir yararı olmayan Spironolakton ile benzer etkinliğe sahiptir. Çok sayıda çalışma, çeşitli hirsuitism hastalarında spironolaktonun etkinliğini kanıtlamıştır. Bu, günde iki kez 25-100 dozajında ​​verilecektir. Kişi günde iki kez 50mg ile başlayabilir ve bu da 6 ay içinde ciddi iyileşme sağlar. İyileşme görülmezse 6 ayda dozaj iki katına çıkarılabilir.

Yüksek testosteron düzeyleri ve anovulatuvar döngüleri olan belirgin PKOS'lu kadınlarda, oral testosteron ve / veya siproteron asetat ile serum testosteronun düşürülmesi daha uygun olabilir. Aslında, bir Cyproterone asetat ve Cops kombinasyonu, şiddetli PKOS'lu hastalarda en faydalı olabilir. yani bir OCP ile ilk 10 gün boyunca verilen 50 mg / gün cyproterone asetat.

GnRh analogları (Buserelin & leuprosilide) s / c veya intranazal verilen pahalı ajanlardır ve şiddetli over hiper-androjenizmi olan ve diğer ilaçların etkili olamayacağı yüksek testosteron düzeyleri olan PCOD'lu hastalar için en faydalı olanlardır.

Genellikle, bu ilaçlar östrojen / progestin replasmanı ile birleştirilir. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada, tek başına verilen OCP'ler, tek başına GnRH veya ikisinin bir kombinasyonu arasında etkinlik açısından herhangi bir fark bulunamamıştır. Tıbbi tedavi şekli ne olursa olsun, kadınların hirevilikte bir iyileşme kaydetmeleri 6 ay kadar sürebilir. 6 ay sonra, önemli bir gelişme gözlenmediyse; Daha yüksek bir doz veya ikinci bir ilaç verilmelidir.

Medikal tedavi biçimlerinin çoğu, yerleşik hirsuitism'i tedavi etmekten çok saç büyümesini önlemede etkilidir. Bu nedenle, tıraş, koparma, ağda, krem ​​veya elektroliz şeklinde kozmetik tedavi, daha hızlı iyileşme ve optimal fayda için tıbbi tedavi ile birleştirilebilir ve tüm hastalara önerilmelidir. PKOD'lu kadınlarda hirsuitism ve androjenik alopesi gelişimi için en iyi tedavi, over baskılanması ile birlikte anti androjenler olacaktır.

Yumurtlama İndüksiyonu:

Klomifen sitrat, diğer ajanlarla birlikte veya bunun olmadan birlikte.

öneriler:

Mevcut verilere dayanarak PKOS'lu kadınların bakımı için aşağıdaki tavsiyeler yapılabilir:

a. Vücut ağırlığının dikkatli bir şekilde izlenmesi ve normal kilonuzu korumak için ekstra danışma

b. Agresif obezite tedavisi

c. Hipertansiyon için tüm hastaların yıllık taraması

d. PCOD'lu obez hastaların oruç lipit düzeyleri için oruç taraması, belirtilen yerlerde tedavi

e. OGTT ile glukoz intoleransı riski altında olan hastaların taranması (Obez, ailede diyabet öyküsü, akantoz hastalıkları)

f. PKOD'lu bir kadında göğüs ağrısının ortaya çıkması, muhtemelen ortalama genç kadında olduğundan daha fazla KAH ile ilişkili olma olasılığına sahiptir.

Erken Başlayan Hiperandrojenizmli Ergen Hastalarında Polikistik Over Sendromu Gelişiminin Önlenmesi:

Polikistik over sendromu ergenlikte adet döngüsü düzensizlikleri ve infertilitenin yanı sıra, diabetes mellitus ve miyokard enfarktüsü riskinin artması gibi genel sağlık tehlikeleri olan bir pubertal başlangıcı vardır. Bu nedenle, önleme önemli olacaktır.

Ancak spesifik etiyolojik faktörler bilinmediğinden ve belirli bir müdahale olmadığından. Obez deneklerde, kilo kaybı, subjektif semptomlar, kısırlık, hiperinsülinemi ve ilgili metabolik anormallikler ve uzun vadeli sağlık riskleri gibi sendromun birçok yönü üzerinde faydalı etkileri olması bakımından çok önemlidir.

Prepubertal hiper-androjenizmin, hiperinsülineminin, gonadotropinlerin ve over morfolojik yönlerinin PKOS gelişiminde rolü ve önlenmesi olasılıkları konusunda iyi kontrol edilmiş, uzun süreli takip çalışmalarına ihtiyaç vardır.