Bakteriyel Endokarditin Önlenmesinde Yeni Öneriler
Bakteriyel Endokarditin Önlenmesi: KK Yadav'ın Son Tavsiyeleri, Sandeep Garg, Vibhor Pardarsani, Anurag Rohtagi, SK Sharma!
Giriş:
Enfektif Endokardit (IE), genellikle nadiren klamidya ve rickettsi ile kalp içindeki bakteriyel veya fungal enfeksiyonları belirtir; virüslerin rolü bilinmemektedir. Endarterit (Ekstra kardiyak endotelin mikroorganizmalar tarafından kolonizasyonu) IE'den ayırt edilemeyen klinik bir sendrom oluşturur. Endokardit, nispeten nadir olmasına rağmen hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Genellikle endokardite neden olabilecek organizmalarla bakteriyemi gelişen yapısal kalp defekti olan kişilerde gelişir.
Bakteremi, günlük rutin aktiviteler sırasında, yani çiğneme ve diş fırçalama sırasında kendiliğinden ortaya çıkabilir, örneğin UTI veya zatürree gibi fokal bir enfeksiyonu karmaşıklaştırabilir ve cerrahi veya diş prosedürü sırasında ve mukozal yüzeyler veya kontamine olmuş dokular içeren enstrümantasyon sırasında ortaya çıkabilir. Kan kaynaklı bakteriler, hasarlı veya anormal kalp kapaklarında veya anatomik defektlerin yakınında endokardiyum veya endotelde oluşan ve trombosit fibrin agregalarına (NBTE) yapışabilir ve kolonileştirebilir ve bu da bakteriyel endokardit veya endarterite yol açar.
Hangi hastaların bu enfeksiyonu geliştireceğini veya hangi özel prosedürün sorumlu olacağını tahmin etmek her zaman mümkün değildir. Aslında, antibiyotik profilaksisi etkili olsa bile, bakteriyel endokardit vakalarının sadece yüzde 10'undan azı teorik olarak profilaksi ile önlenebilir. Beş Bakteriyel Endokardit vakasından birinden daha azı, geçici bakteriyemiye neden olan tanımlanabilir tıbbi prosedürleri takip eder. Doğal kapak endokarditli hastaların sadece yüzde 50-75'i önceden var olan endokardit eğilimli valvüler hastalığa sahiptir ve çoğu endokardit başlamadan önce lezyonun farkında değildir.
Bakteriyel Endokardit hastaları arasında, sadece küçük bir fraksiyonun (% 5) hem bilinen bir kapak lezyonu hem de profilaksi gerektirecek Bakteriyel Endokardit başlangıcından sonraki 30 gün içinde bir prosedürü vardı. Bununla birlikte, Bakteriyel Endokardit ile ilişkili morbidite ve mortalite, bakteriyemi indükleyen prosedürlere tabi tutulacak yüksek ve orta riskte kalp lezyonları olan hastalarda önerilen profilaksi rejiminin kullanılmasını haklı gösterir.
Altta yatan kalp hastalığı olan hastalarda işlemlerin çoğunu takip eden endokardit insidansı düşük olduğundan, endokardit profilaksisi için makul bir yaklaşım aşağıdakileri göz önünde bulundurmalıdır:
a. Antibiyotik profilaksisi etkili midir?
b. Kalp rahatsızlığının altında yatan hastaların derecesi Endokardit için bir risk oluşturur.
c. Prosedür ile belirgin bakteriyemi riski.
d. Bakteriyemi dönemi sonrası endokardit gelişme riski.
e. Hangi antibiyotik rejimi en etkili olacak?
f. Profilaktik anti-mikrobiyal ajanın olası advers reaksiyonu.
g. Önerilen profilaktik rejimin maliyet avantajları.
Kardiyak Koşullar:
Kardiyak lezyonlar, Bakteriyel Endokardit gelişimi için göreceli riske bağlı olarak yüksek, orta, düşük ve ihmal edilebilir risk kategorilerine atanmıştır.
Endokardit Profilaksi Önerilen:
Yüksek riskli kategori:
a. Tüm protez kalp kapakçıkları.
b. Önceki bakteriyel endokardit (diğer kalp hastalıklarının yokluğunda bile).
c. Kompleks siyanotik doğuştan kalp hastalığı (örn. TOP, TPGA, Tek ventrikül).
d. Cerrahi olarak oluşturulmuş sistemik pulmoner şantlar veya kanallar.
Orta risk kategorisi:
a. Diğer konjenital kalp malformasyonları (PDA, VSD, Primer ASD ve biküspid aort kapağı).
b. Kazanılmış kapak disfonksiyonu (örn. Romatizmal kalp hastalığı)
c. Hipertrofik kardiyomiyopati
d. Mitral kapak valvüler yetersizlik ve / veya kalınlaşmış broşürlerle prolapsus
Endokardit Profilaksi Tavsiye edilmez:
İhmal Edilebilir Risk Kategorisi (genel nüfustan daha büyük risk değil):
İzole sekundum ASD
ASD, VSD veya PDA'nın Cerrahi Onarımı (6 aydan uzun bir süre kalmadan)
Önceki koroner arter greft cerrahisini atlar
Kapak yetersizliği olmadan mitral kapak prolapsusu
Fizyolojik, fonksiyonel veya masum kalp üfürümleri
Kapak disfonksiyonu olmayan önceki Kawasaki hastalığı
Kapak disfonksiyonu olmayan önceki romatizmal ateş
Kardiyak kalp pilleri (intravasküler ve epikardiyal) ve implante edilmiş defibrilatörler
Mitral kapak prolapsusu (MVP), yüksek sıklığından (nüfusun yüzde 2, 5 ila 5'inde ve genç kadınların yüzde 20'sine kadar olduğu tahmin edilmektedir) ve Bakteriyel Endokardit'e yatkınlıkta nispeten düşük risk nedeniyle özel bir sorundur. Mitral kapak prolapsusu, kapak değişiklikleri ve klinik davranış spektrumunu temsil eder. 1 veya daha fazla sistolik tıklamalı ancak doppler eko kardiyografisinde üfürüm veya MR olmayan MVP hastaları, endokardit riski artmadığından antibiyotik profilaksisi gerektirmez.
Bunun aksine, üfürümlü veya doppler ile MVP'nin MR'nin Bakteriyel Endokardit için orta derecede riskli bir hastayı tanımladığı ve biri için antibiyotik profilaksisi önerildiğini gösterdi. Araştırmalar, erkek cinsiyet ve 45 yaşından büyük yaşta olan MVP'nin endokardit gelişimi için artan risk oluşturduğunu göstermiştir.
Bakteriyemi Üretim Prosedürleri:
Bakteriyemi genellikle çiğneme veya diş fırçalama gibi günlük yaşam aktiviteleri sırasında ortaya çıkar. Endokardit profilaksisi ile ilgili olarak, önemli bakteriyemi, yalnızca endokarditle ilişkilendirilen ve tanımlanmış prosedürlere atfedilen organizmaların neden olduğu hastalıklardır.
İşlem ve Endokardit Profilaksisi:
Endokardit Profilaksi Önerilen:
1. Diş İşlemleri:
a. Dişeti veya mukozal kanamayı tetiklediği bilinen diş prosedürleri, örneğin Diş çekimi.
b. Dental implant yerleştirme
c. Kök kanal cerrahisi veya enstrümantasyonu.
d. Dişlerin vb profesyonel temizlik
2. Solunum Yolu Prosedürü:
a. Tonsillektomi ve veya adenoidektomi
b. Solunum mukozasını içeren cerrahi işlemler.
c. Sert bir bronkoskop ile bronkoskopi.
3. Sindirim Sistemi İşlemleri:
a. Özofagus varislerinde skleroterapi
b. Özofagus darlığı açılımı.
c. Biliyer obstrüksiyonlu endoskopik retrograd kolanjiyografi.
d. Biliyer sistem cerrahisi
e. Bağırsak mukozasını içeren cerrahi işlemler.
4. Genitoüriner Sistem Prosedürleri:
a. Prostat ameliyatı
b. Sistoskopi.
c. Üretral genişleme.
Endokardit Profilaksi Tavsiye edilmez:
1. Diş İşlemleri:
a. Dişçilik İşlemleri diş eti çizgisinin üstündeki basit dolgu gibi kanamaya neden olma ihtimalini taşımamaktadır.
b. Lokal anestezik enjeksiyon
c. Kauçuk barajların yerleştirilmesi
d. Ameliyat sonrası sütür çıkarma
e. Florür tedavisi
f. Birincil dişlerin dökülmesi vs.
2. Solunum Yolu İşlemleri:
a. Endotrakeal entübasyon
b. Biyopsi olan veya olmayan esnek bronkoskoplu bronkoskopi
c. Timpanostomi tüpü yerleştirme
3. Sindirim Sistemi İşlemleri:
a. Transözofageal ekokardiyografi
b. Gastrointestinal biyopsisi olan veya olmayan endoskopi
4. Genitoüriner sistem prosedürleri:
a. Vajinal histerektomi
b. Vajinal doğum
c. Sezaryen
d. Üretral kateterizasyon, Uterin D ve C, Terapötik kürtaj, Sterilizasyon prosedürleri, RİA'nın takılması veya çıkarılması; Genitoüriner enfeksiyon olmaması şartıyla.
5. Diğerleri:
a. Balon anjiyoplasti dahil kardiyak kateterizasyon
b. İmplante kalp pilleri, implante defibrilatörler ve koroner stentler
c. Cerrahi olarak temizlenmiş cildin kesilmesi veya biyopsisi
d. Sünnet
Profilaktik rejimler:
Genel önlemler:
1. Hastalara kardiyak defekt, kemoprofilaksinin potansiyel değeri ve sağlıklı rutin diş bakımının önemi hakkında bilgi verilmelidir.
2. Önceden kalp hastalığı olan hastalar, kalp lezyonlarını gösteren bir kart ve profilaksi için öneriler taşımalıdır.
3. En yüksek ağız sağlığı seviyesi korunmalıdır.
4. Diş işleminden hemen önce klorheksidin gibi antiseptik ağız yıkayıcıları olan ağzın "tahliye edilmesi", sonraki bakteriyemi yoğunluğunu ve endokardit riskini belirgin şekilde azaltabilir.
5. Oral sulama araçlarının kullanımı teşvik edilmemelidir.
6. Merkezi intravasküler Kateterlerden mümkün olduğunda kaçınılmalıdır.
7. Enfeksiyonlar, İYE ve prostatit işlemlerden hemen önce tedavi edilmelidir.
8. Başka türlü endokardit için predüktif olan bazı konjenital lezyonların cerrahi olarak düzeltilmesi, örneğin PDA, ASD, VSD, PS ve TOF
Özel Durumlar:
1. Hasta normalde endokardit profilaksisi için kullanılan bir antibiyotik alıyorsa, farklı bir sınıftan bir ilaç seçin. Mümkünse, normal floranın tekrar kurulmasını sağlamak için antibiyotik tamamlandıktan sonra prosedür 9-14 gün ertelenmelidir. Romatizmal ateşin önlenmesi için sürekli penisilin alan hastalar arasında penisiline dirençli floralar ortaya çıkabilir.
2. Enfekte dokuları içeren prosedürler için, antibiyotik profilaksisi, enfeksiyona neden olan patojene, örneğin Staphylococcus aureus'a karşı Selülit veya Piyojenik Artrit ve Gram Negatif basillere karşı İYE için yönlendirilmelidir.
3. Antikoagülan (heparin / warfarin) alan hastalarda intramüsküler enjeksiyondan kaçınılmalıdır
4. İntrakardiyak protez, yamalar veya sütürlerin yerleştirilmesini içeren kalp ameliyatı geçiren hastalar için profilaksi stafilokoklara karşı yönlendirilir ve genellikle preoperatif olarak hemen ameliyattan başlayarak, tekrar tekrar 8 ve 16 saat sonra tekrar başlatan 1.5 mg / kg IV Gentamisin içerir. .
Vankomisin (1 saatte 15 mg / kg IV, prosedürden 1 saat önce başlayarak; baypasın tamamlanmasından sonra 10 mg / kg; daha sonra 3 dozda 6 saatte bir 7.5 mg / kg) metisiline dirençli stafilokoklar veya hastalar olduğunda penisilinlere ve sefalosporinlere aşırı duyarlılık:
Bu nedenle, Amerikan Kalp Birliği tarafından bu güncellenmiş öneride meydana gelen önemli değişiklikler şunlardır:
(i) Çoğu endokardit vakasının istilacı bir işleme atfedilmediğinin vurgulanması.
(ii) Kardiyak durumlar, endokardit gelişirse potansiyel sonuca göre yüksek, orta ve önemsiz risk kategorilerine ayrılır.
(iii) Bakteriyemiye neden olabilecek ve profilaksi için önerilen prosedürler daha açık bir şekilde belirtilmiştir.
(iv) MVP'li hastalarda profilaksi önerildiğinde ne zaman daha net bir şekilde tanımlanabileceğini belirleyen bir algoritma geliştirilmiştir.
(v) Oral veya dental işlemler için, başlangıçtaki amoksisilin dozu 2 g'a düşürülür, takip eden bir antibiyotik dozu artık tavsiye edilmez, eritromisin artık penisilin alerjisi olan kişiler için önerilmemektedir, ancak klindamisin ve diğer alternatifler önerilmektedir.
(vi) Gastrointestinal veya genitoüriner prosedürler için, profilaktik rejimler basitleştirilmiştir.
