Akut Mycardial Enfarktüsü: Yönetimdeki Güncel Eğilimler

Akut Mycardial Infarction Yönetimde Güncel Eğilimler NC Krishnamani!

Giriş:

Son otuz yılda tanı ve yönetimdeki etkileyici adımlara rağmen, akut miyokard enfarktüsü (AMI) önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam ediyor. Tatmin edici başarıya rağmen, bazı gözlemsel çalışmalar, AMI yönetiminde düzelmeye ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir. Trombolitik dönemden önce Elixiveicms, AMI'yi takip eden birkaç gün boyunca evrim EKG düzenine dayanarak AMI'yi tipik olarak Q dalgası veya Q dalgası enfarktüsü olarak sınıflandırmaz. Mevcut patofizyoloji anlayışı, klinik sunumun yeniden düzenlenmesine yol açmıştır.

Şimdi, spektrumu kararsız angina, Q olmayan ve Q dalga enfarktüslerini içeren akut koroner sendrom olarak adlandırılmaktadır. Plak rüptürü, akut koroner sendromlar için ortak patofizyolojik substrattır. Ön dereceli kan akımının 20 dakikadan daha kısa sürede restorasyonu genellikle histolojik nekroz kanıtı veya kalıcı EKG değişiklikleri ile sonuçlanmaz.

Trombolizin Etkisi:

Akut fazdaki anjiyografi infarkt ile ilişkili arterin tamamen tıkandığını gösterir (IRA, koroner arter lümeninde ani bir kesinti olur). İntravenöz veya intra-koroner trombolitik tedaviden 60-90 dakika sonra, trombüste ince bir yeni kanal görülür ve zamanla bu lümen genişler ve pıhtı lize olur. Başarılı trombolizden sonra, kısmen tıkanmış bir lezyon koroner arterde kalır ve sıklıkla eksantriktir ve bazı yırtılmış plaklardadır.

AMI'da intrakoroner aspirasyon trombektomisi, yüzde 49'unun trombosit, lökosit, makrofaj, dejenere olmayan fibrin ve RBC'den oluşan son trombüs olduğunu, yüzde 14'ünün ateromlara sahip olduğunu ve yüzde 30'unda trombüsün aspire edilemediğini göstermiştir. Normal (TIMI3) akışın restorasyonu, hayatta kalma üzerinde güçlü bir etkiye sahip olduğundan reperfüzyon etkinliğinin değerlendirilmesinde en önemli parametredir. Ne yazık ki intravenöz trombolitik, TIMI3 akışının yüzde 50 ila 60'ına neden olmuştur.

Trombolitik ve intravenöz antiplatelet ajanları ile agresif kombinasyon stratejileri bile sadece TIMI 3 akışının yüzde 60-70'i ile sonuçlanır. Anjiyoplasti aracılı reperfüzyonun trombolitik tedaviye göre üstün sağkalım avantajı göstermesinin nedeni budur. Günümüzdeki trombolitik tedavinin sonuçlarını geliştirmek için yakın tarihli bir çalışma, r-tpa ve rete yerinin etkinliğinin semptomların başlaması ve tedavinin başlaması arasındaki sürenin artmasıyla azalmadığını göstermiştir.

Bu, STK, APSAC ve ürokinazın aksinedir, bunların tümü 6 saat sonra tedavi edilen patentlerdeki açıklığın azalması ile ilişkilidir. 6 saatten fazla süren hastaların stratejileri hala cesaret verici değildir. Bu nedenle, 3 saat içinde başvuran AMI hastalarında, tüm trombolitikler, 3 saatten daha uzun bir süredir TPA veya rete yerinin tercih edilen ajanlar olduğu yerlerde eşit derecede etkilidir. Yakın zamanda yapılan bir başka çalışmada, göğüs ağrısı başladıktan 7-12 saat sonra ortaya çıkan ve benzer IRA açıklık oranları bulunan hastalarda megadoze Heparin ve STK karşılaştırılmıştır.

Başka bir çalışma, AMI'nin 12 saat içinde başvuran hastalarda 15 dakikadan fazla verilen STK'nın iyi tolere edildiğini ve konvansiyonel infüzyona kıyasla daha yüksek TIMI akışı dereceleriyle sonuçlandığını göstermiştir. Bu bize hastane öncesi dönemde kullanım durumundadır. BEN MİYİM.

IRA'nın mevcut trombolitik rejimi açıklığı ile AMI'de yüzde 60 - 85 oranında restore edildi, sadece yüzde 54-60'ı anjiyografik olarak IRA'da TIMI-3 akışı olarak tanımlanan tam miyokard reperfüzyonunu gerçekleştirdi. Miyokardiyal doku perfüzyonu, gerçekten optimal reperfüzyonlu hastaların sadece yüzde 30 - 45'inde mevcuttur.

Artmış mortalite ile ilişkili yeniden tıkanma veya yeniden enfarktüs, 3 ayda yüzde 30'da gerçekleşir. Son anjiyoskopik çalışmalar, tıkayıcı trombinin önemli bir kısmının ve trombin oluşumunun ve vasküler yaralanma bölgesinde palatelet aktivasyonunun sıklıkla trombolitik tedaviyi sınırladığını göstermiştir.

Bu trombolitik direnç, birkaç mekanizma nedeniyle olabilir:

(a) Pıhtı eksik şekilde parçalanır, trombolitikler pıhtıların sadece fibrin kısmını etkiler,

(b) Trombolitik ajanın etkisini önleyen ve vazokonstriksiyona neden olan ve IRA'nın yeniden kanalizasyonunu sınırlandırabilen TXA2 salgılayan trombositleri PAI-I 'i ayrıntılı olarak ortaya çıkaran trombositler,

(c) Pıhtıya bağlı trombinin maruz bırakılması, fibrinojeni fibrine parçalayabilir, böylece yeniden trombozu kolaylaştırır ve

(d) Trombolitikler, trombosit aktivitesinin artmasına ve trombosit aktivasyon faktörlerinin artmasına yol açan doğrudan trombosit aktivite etkisi yaratır. Böylece trombolitik tedavi, yeniden tromboz veya yeniden tıkanmayı veya her ikisini de destekler.

Sonuçlar, düşük trombolitik ve GPIIb / IIIa inhibitörleri, aspirin ve düşük doz aspirinin kombinasyon tedavisinin, trombolizin iyileştirilmesi için umut verici ve güvenli bir yeni strateji gibi göründüğünü göstermiştir. Bu çalışmalar, TAMI-8 (abciximab ile TPA), IMPACT-AMI (TPA + integrillin) ve PARADIGM (TPA + hamifibrin), IRA'nın açıklık oranlarının yüksek olduğunu göstermiştir. Düşük doz alteptaz veya STK ile abciximab kullanan TlMl-14 çalışması, 90 dakikadaki TIMI-3 akışının yüzde 76'sının açıklık oranları ile en umut verici sonucu göstermiştir.

SPEED (yüzde 64) ve INTRO-AMI (yüzde 63) çalışmalarında da benzer sonuçlar bildirilmiştir. Düşük doz trombolitik tedavinin GPIIb / IIIa antagonistinin düşme dozu ile birlikte kullanımı, İRA'nın açıklığının restorasyonunda önemli bir adım teşkil etse de, çözümlenmemiş birçok konu kateter bazlı tedaviye kıyasla dozu ve ek tedaviyi ve etkinliği içerir.

Mikro sirkülasyon kavramı:

Mikro dolaşımın rolünü destekleyen ve patolojik ve terapötik olayların büyük koroner arterler seviyesindeki miyokard sağkalımı üzerindeki nihai etkisini değiştiren çok sayıda kanıt birikmiştir. Ne yazık ki, mikro vasküler değişimin mekanizması ve doğası hala bilinmemektedir. Entegre bir yaklaşım, şimdi iskemik kalp hastalığını daha iyi anlamak ve tedavi etmek için büyük damar, mikro sirkülasyon ve miyokard hücresinin üçlüsünü dikkate alarak en iyi yoldur.

Perkütan Trans Luminal Koroner Anjiyoplasti:

Birçok büyük müdahale denemesinden elde edilen kanıtlar, trombolitik tedaviye kıyasla primer anjiyoplasti ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde olan hedef damarlara yol açtığı tartışmasını desteklemektedir.

(1) Yüksek açıklık oranları

(2) Daha az rezidüel darlık ve

(3) Düşük oklüzyon oranları.

PTCA'dan hemen sonra TIMI-3 akışının hızlı ve kalıcı restorasyonunun daha fazla miyokardiyumu kurtardığı ve trombolitik duş infüzyonunun aksine fonksiyonların daha iyi gelişmesine yol açtığı varsayılmıştır. PTCA'nın ayrıca mikro sirkülasyonu iyileştirdiği gösterilmiştir. AMI’de trombolitik tedaviye göre PTCA’nın kısa vadeli yararının zaman içinde azaldığına ve bir yılın sonunda herhangi bir kazancın güvenilir bir tahmininin olmadığına dair kanıtlar vardır.

Ayrıca, trombolitik olarak uygun olmayan tüm hastaların acil kateterizasyon ve revaskülarizasyon ile optimal medikal tedavi yerine daha iyi yaptıkları fikrini destekleyen hiçbir veri olmadığı da açıktır. Önemli bir fark gösterememesi, AMI’de PTCA’nın faydasız olduğu anlamına gelmez, aslında kısa vadeli faydalar şüphesiz daha fazladır. Kısa süre önce yayınlanan PACT denemesi, advers olayları arttırmadan daha yüksek LV fonksiyon korunmasını kolaylaştıran, sonraki müdahalelerle uyumlu, kısa etkili, azaltılmış bir trombolitik rejimin etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmiştir.

Yakın zamanda yapılan bir araştırma, AMI'nin invaziv tesisleri olan ve olmayan hastanelerde elde ettiği sonuçları karşılaştırdı ve hastane mortalite oranlarında bir fark olmadığını buldu. Bu nedenle mevcut AMI'yi rutin olarak tedavi etmekten ziyade en yakın hastanede acilen tedavi politikası ve bunları bölgesel invaziv revaskülarizasyon merkezlerine ulaştırmak.

AMI'da kardiyojenik şok gelişen hastaların alt kümesinde, PTCA / CABG ile erken yeniden damarlanma, hastanede mortalitede daha az agresif tedavi edilen hastalara kıyasla anlamlı bir azalma ile ilişkilidir.

Bu veri, açık giriş teorisini şiddetle desteklemektedir. IRA'nın erken reperfüzyonu, AMI tedavisinde birincil hedeftir. Hastanın göğüs ağrısını tanıma, acil duruma erken başvuru, trombolitik iğne kapama zamanını iyileştirme ve uygun hastalarda erken aspirin, beta-bloker ve ACEI kullanımı konusunda kanıtlanmış ve göreceli olarak tek tedavilerin kullanılması. Bu faktörlerdeki küçük bir değişikliğin, AMI hastalarının sonuçlarını iyileştirmede büyük bir faydalı etkiye sahip olması muhtemeldir.