Trombositopeni Aracılı Aracılığın İmmünolojik Trombosit Yıkımı

Trombositopeninin Aracılık Ettiği İmmünolojik Trombosit İmhası!

Hemostatik sistem, trombositlerden, pıhtılaşma faktörlerinden ve kan damarlarını kaplayan endotelyal hücrelerden oluşur.

Normal şartlar altında, kan damarlarını kaplayan endotel hücreleri, trombositler ve pıhtılaşma faktörleri ile etkileşime direnç gösterir ve bu nedenle tromboz oluşmaz. Endotel sürekliliği bozulduğunda, altta yatan matris, kusurun (primer hemostaz) kapatılmasıyla sonuçlanan koordineli bir dizi olaya yol açacak şekilde açığa çıkarılır.

Trombositler, trombosit membran glikoprotein lb kompleksi yoluyla alt endotel bağlı von Willebrand faktörü (vWf) ile etkileşime girerek primer hemostazda önemli bir rol oynar. Trombositler, bir agrega oluşturmak üzere birbirleriyle etkileşime girerler.

Trombosit-trombosit etkileşimi (trombosit agregasyonu), trombosit membranlarının yüzeyindeki trombosit glikoprotein (GPIIb / IIIA) kompleksi aracılık eder. Dinlenme plateletlerinde GPIIb / IIIA kompleksi, vWf veya fibrinojeni bağlayamaz. Trombositlerin aktivasyonu, bu glikoproteinlerin bağlanmasına izin verir ve bitişik trombositlerin köprülenmesine yol açar; ve trombosit morfolojisi diskten dikenli kürelere dramatik bir şekilde değişir.

Trombositlerin içinde iki benzersiz granül türü vardır, alfa granülleri ve yoğun granüller. Granüller, adenozin 5′-difosfat (ADP), kalsiyum ve fibrinojen gibi çoğaltıcı faktörleri içerir. Trombosit aktivasyonu sırasında, granüller trombositlerden salınır.

Aktivasyonun ardından, trombositler proagrejik faktörleri serbest bırakır ve aynı zamanda tromboksan A2'yi sentezler. Yayılma faktörleri ve tromboksan A2, hemostatik tıkacı büyütmede diğer faktörlerin katılımını teşvik eder.

Bu işlemlerin yanı sıra, trombosit aktivasyonu, negatif yüklü fosfolipitlerin içten trombosit membran çift tabakasının dış broşürüne hareketine neden olur. Bu negatif yüzey pıhtılaşma sisteminin enzimleri ve kofaktörleri için bağlanma alanları sağlar ve pıhtı oluşumuna neden olur (sekonder hemostaz).

İlk hemostatik tıkaç esas olarak trombositlerden oluşur ve ikincil hemostazda üretilen bir fibrin ağ ile daha da stabilize edilir. Yüzeysel bir yarada kanamanın durması (kanama zamanı yarası), neredeyse yalnızca birincil hemostatik tıkaçtan kaynaklanır.

Trombosit bozuklukları primer hemostazda kusurlara yol açar. Trombosit bozukluklarının belirti ve semptomları, pıhtılaşma faktörü yetersizliklerinden (sekonder hemostaz bozuklukları) farklıdır. Birincil hemostatik bozukluklar uzun süreli kanama zamanı, peteşi ve purpura ile karakterize edilir.

Öte yandan, ikincil hemostatik defektlerde gecikmiş derin kanama (örneğin, kaslar ve eklemler) ve hemartrozun karakteristik bulguları görülür. Primer hemostatik bozukluklarda hemartroz ve kas hematomları yoktur. Trombosit bozuklukları, trombosit sayısında (trombositopeni) bir azalma veya trombosit fonksiyonunda bir bozukluk olabilir.

Trombositopeni aşağıdaki mekanizmalardan birinden kaynaklanabilir:

1. Kemik iliğinde trombosit üretimindeki azalma.

2. Trombositlerin artan splenik sekestrasyonu.

3. Trombositlerin artmış imhası.

Trombositlerin Splenik Sekestrasyonu:

Trombositler kemik iliğinde megakaryositlerin parçalanması ile üretilir. Kemik iliğinden salınan trombositlerin yaklaşık üçte biri dalakta sekestre edilirken diğer üçte ikisi 7 ila 10 gün boyunca dolaşır ve sonra fagositler tarafından uzaklaştırılır.

Periferik kandaki normal trombosit sayısı 150.000 ila 450.000 / µ1'dir. Kemik iliği tarafından üretilen trombositlerin üçte biri dalakta sekeste edildiğinden, splenektomi trombosit sayısını yüzde 30 arttıracaktır.

Dalak büyüdüğü zaman, sekestre edilmiş trombositlerin sayısı da artar ve sonuç olarak trombosit sayısı düşer. Splenomegalinin en yaygın nedenleri karaciğer hastalığına sekonder portal hipertansiyon ve miyeloproliferatif veya lenfoproliferatif hastalıklarda tümör hücreleri ile splenik infiltrasyondur. İmmünolojik trombositopenisi olan hastalarda genellikle splenomegali yoktur ve artmış kemik iliği megakaryositleri vardır.

Trombosit bozukluklarının çoğunda kemik iliği incelemesi gerekli değildir. Periferik kanda, diğer herhangi bir kemik iliği fonksiyon bozukluğu belirtisinin bulunmadığı durumlarda, büyük trombositlerin izole varlığı normal aktivite için düşündürücüdür. Atipik seyirli, splenomegali ve splenektomi için planlanan hastalarda kemik iliği incelemesi gereklidir.

İmmünolojik Trombosit Yıkımının Aracılık Ettiği Trombositopeni:

1. Otoimmün trombositopenik purpura

a. İdiyopatik trombositopenik purpura (İTP)

b. Sekonder otoimmün trombositopeni

2. Alloimmun trombositopeni

a. Transfüzyon sonrası purpura

b. Yenidoğan alloimmün trombositopeni.

3. İlaca bağlı immün aracılı trombositopeni.

1. Otoimmün Trombositopenik Purpura:

Otoimmün trombositopenik purpura, trombositlerin, otoantikorlar veya trombosit membranları üzerinde immün kompleks birikimi sonucu imha edildiği bir durumdur; dalak (ve daha az yaygın olarak karaciğer) trombosit yıkım bölgeleridir.

ben. İdiyopatik trombositopenik purpura (ITP), hastalığın etiyolojik faktörleri bilinmediğinde kullanılan terimdir.

ii. Altta yatan bozukluk (malignite gibi) trombosit antikorlarının veya immün komplekslerin oluşumundan sorumlu olduğunda, ikincil otoimmün trombositopeni olarak bilinir.

Trombositle ilişkili antikorlar veya serum anti-trombosit antikorları / immün kompleksleri için mevcut klinik deneyler, rutin klinik kullanım için yeterince hassas veya spesifik değildir. Bu nedenle otoimmün trombositopeni tanısı dışlama ile konur.

Otoimmün trombositopenik purpura, en yaygın otoimmün hastalıklardan biridir. Anti-trombosit antikorları, trombosit yüzeyindeki glikoprotein Ilb / IIIA kompleksine karşı yönlendirilir. Antikor kaplı trombositler, splenik makrofajlar tarafından yakalanır ve tahrip edilir. Makrofajlar trombositleri (imunoglobulinler ve tamamlayıcı parçaları ile kaplanmış) IgG'nin Fc reseptörleri (Fc gama RI, Fc gama RII ve Fc gama RIII) ve tamamlayıcı reseptörleri (CRl ve CR3) ile hapseder. Otoimmün trombositopeninin otoantikorları, kompleman aracılı trombosit lizisini uyarmaz.

Anti-trombosit antikorlarının gelişmesinin nedeni bilinmemektedir. Virüslere karşı indüklenen antikorlar (viral enfeksiyonlardan sonra) trombositlerle çapraz reaksiyona girebilir. Antiplatelet antikorları ayrıca kemik iliğinde megakaryositlerle de reaksiyona girerek trombosit üretiminin azalmasına neden olur (etkisiz trombositopeni).

iii. ITP, çocuklarda akut kendini sınırlayan bir form olarak ortaya çıkar.

iv. ITP erişkinlerde kronik bir form olarak ortaya çıkar (ve çocuklarda nadiren)

v. ITP nadiren SLE ve diğer otoimmün hastalıkların ilk belirtileri olarak ortaya çıkar.

vi. HIV, yetişkinlerde ve çocuklarda sıklıkla immün trombositopeni ile ilişkilidir. HIV enfeksiyonu olan hastalarda ateş, döküntü ve boğaz ağrısı ile birlikte akut retroviral sendrom sırasında trombositopeni oluşabilir. Trombositopeni, AID'lerin tezahürü olabilir. Yaygın olmayan bir şekilde, trombositopeni, özellikle ilaçları kötüye kullanan kişilerde, semptomatik HIV enfeksiyonunun başlangıcına işaret eder.

a. Akut ITP:

Akut ITP neredeyse sadece çocuklarda görülür. Çocuklarda her iki cinsiyet de eşit oranda etkilenir ve en yüksek görülme sıklığı 3 ila 5 yaş arasındadır. Akut İTP'li çocukların çoğunda, önceden belirlenmiş bir akut viral enfeksiyon öyküsü vardır.

Klinik semptom ve bulguların başlangıcı anidir ve trombosit sayısına bağlıdır. Hafif travma sonrası Peteşiler ve ekimozlar trombosit sayısı 20, 000 ila 50, 000 / µl olduğunda meydana gelir; trombosit sayısı <10.000 / µl olduğunda jeneralize petikya, ekimoz ve mukozal kanama meydana gelir; 2000 / µ1'den daha az trombosit sayısında, yaygın ekimozlar, hemorajik bül ve retina kanaması meydana gelir.

Lenfadenopati veya splenomegali varlığı, ITP'den ziyade diğer ikincil trombositopeni nedenlerini ortaya koymaktadır.

Periferik kan yayması trombosit sayısının azaldığını göstermektedir. Periferik yaymada genellikle dev trombositler görülür. Normal WBC ve RBC'leri olan sağlıklı bir çocuktaki trombositopeni, neredeyse ITP'ye bağlıdır. Akut löseminin, smearde herhangi bir anormallik olmadan izole bir trombositopeni olarak ortaya çıkması pek olası değildir.

b. Kronik ITP:

Kronik İTP, yetişkinlerde (ve nadiren çocuklarda) 20-40 yaşları arasında görülür ve kadınlarda daha yaygındır. Çocuklarda akut ITP'de olduğu gibi kanama belirtileri trombosit sayısına bağlıdır. Kronik ITP'de antikorlar, trombosit GPIIb / IIIa veya GPIb / IX glikoprotein (CP) komplekslerine karşı yönlendirilir. Diğer trombosit antijen hedefleri GPV, GPIa / IIa veya GPIV'dir.

Düşük trombosit sayısı SLE'nin ilk belirtisi olabilir. Karaciğer büyümesi veya dalak büyümesi veya lenf nodu büyümesi veya atipik lenfositleri olan hastalar, hepatit virüsleri, sitomegalovirüs, Epstein-barr virüsü, toksoplazma ve HIV için serolojik incelemeye tabi tutulmalıdır. Trombositopeni, HIV enfeksiyonunun ilk belirtisi veya AIDS'in bir komplikasyonu olabilir.

Kronik ITP tanısı, diğer trombositopeni nedenleri hariç tutularak konulur. Periferik kan lekeleri, kümelenmeden kaynaklanan trombotik trombositopenik purpura'yı (TTP) veya sahte trombositopeniyi dışlamak için incelenir. Genellikle kan bulaşmasında dev trombositler görülür.

Laboratuvar çalışmaları:

ITP'yi teşhis edecek tek bir laboratuvar testi veya klinik bulgu yoktur. ITP bir dışlanma teşhisidir.

ben. CBC:

İzole trombositopeni, ITP'nin işaret damgasıdır. Anemi ve / veya nötropeni özelliklerinin varlığı diğer hastalıkları gösterebilir.

ii. Periferik kan smear:

RBC ve WBC'lerin morfolojisi normaldir.

Trombosit sayısı azaldı. Trombosit morfolojisi, çok sayıda büyük trombosit ile normaldir. ITP'li bazı hastalarda megathrombositler veya stres trombositleri bulunabilir. Bir EDTA anti pıhtılaşmış kandan periferik yayılmadaki trombosit kümeleri, psödomotbositopeni kanıtıdır. EDTA ile ilişkili trombositopeni tanısı, heparin anti pıhtılaşmış kan veya sitrat anti pıhtılaşmış kan örneğinde normal bir trombosit sayısı ile doğrulanır.

iii. Kanama zamanı için test edin.

iv. Düşük trombosit sayısı SLE'nin ilk bulgusu veya primer hematolojik bozukluklar olabilir. Bu nedenle, kronik ITP'li hastalar, antinükleer antikor testi ile SLE açısından değerlendirilmelidir.

v. Hepatik veya splenik genişleme, lenfadenopati veya atipik lenfositleri olan hastalarda hepatit virüsleri, CMV, EBV, toksoplazma ve HIV için serolojik çalışmalar yapılmalıdır.

vi. Anti-trombosit antikor testleri:

Anti-trombosit antikorları: Anti-trombosit antikorları için birçok farklı analiz tanımlanmıştır. Ancak testlerin çoğu hantaldır ve rutin testler için uygun değildir. Özel laboratuarlarda yapılan anti-trombosit analizlerinin ITP'li hastalarda duyarlı olduğu ve klinik seyri ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.

Normal trombositler immünoglobulin ve alfa granüllerinde albümin gibi diğer serum proteinlerini içerir. Trombositlerdeki immünoglobülin miktarı, kandaki immünoglobülin konsantrasyonuyla yönsel olarak orantılıdır.

Trombosit aktivasyonu ve salgılanması sırasında, trombosit immünoglobülini diğer alfa granül proteinleri ile birlikte salınır; ve salınan immünoglobulinlerin trombosit yüzeyine bağlandığı varsayılmaktadır. Bu nedenle, trombositle ilişkili immünoglobulin deneylerinin ITP tanısı için kullanılması mümkün değildir (bu, otoantikorların trombosit yüzey antijenlerine bağlanmasından kaynaklanır).

vii. Kemik iliği:

ITP'li hastalarda kemik iliği incelemesinde megakaryositik hiperplazi var. 60 yaşın üzerindeki trombositopenik hastalarda, bir miyelodisplastik sendromu veya lösemiyi dışlamak için kemik iliği incelemesi gerekir. Splenektomi öncesi hastayı olası kemik iliği hipoplazisi veya fibrozisi açısından değerlendirmek için kemik iliği aspirasyonu hazırlanır.

Çocuklarda, atipik hematolojik bulguların gözlemlendiği durumlar dışında (periferik kan bulaşmasında olgunlaşmamış hücreler veya persistan nötropeni gibi) dışında akut ITP'yi teşhis etmek için kemik iliği incelemesi gerekli değildir. 6 ay sonra standart tedaviye yanıt vermeme kemik iliği çalışması için bir göstergedir.

Tedavi:

Akut ITP:

Çocuklarda akut ITP kendiliğinden sınırlıdır ve bu nedenle genellikle tedavi gerektirmeyebilir. Tedaviye esas olarak intrakranial veya diğer ciddi iç kanamaları önlemek için ihtiyaç duyulur. Trombosit sayısı 20.000 / below1'in altına düştüğünde birçok doktor tarafından tedaviye başlanır. IVIg ile tedavi, trombosit sayısında hızlı bir artışa neden olur. Prednisone veya intravenöz metilprednisolon etkilidir, ancak IVIg en hızlı iyileşmeyi sağlar. Yakında hemoraji olan hastalarda steroid ve IVIg birlikte kullanılabilir.

Anti-D immünoglobulin uygulaması, hafif hemolitik bir duruma neden olur. Anti-D Ig Rh pozitif bireylerde faydalıdır (ancak Rh negatif bireylerde yoktur). Bununla birlikte, doza bağlı hafif bir anemi ortaya çıkar ve splenektomize hastalarda yanıt sınırlıdır.

Akut ITP'li çok az sayıda çocuk kendiliğinden remisyona girmez ve remisyonlarla kronik seyirlidir ve erişkinlerde başlayan kronik ITP'ye benzer şekilde nüks etmektedir. Bu hastalar erişkinlerde kronik ITP gibi tedavi edilir, mümkünse splenektomiden kaçınılması gerekir, çünkü spontan remisyonlar sıklıkla görülür. 6 yaşından küçük çocuklarda splenektomi, şiddetli postplenektomi sepsisi ile ilişkilidir.

Amerikan Hematoloji Derneği, çocuklar için sadece 1 yıldan fazla ITP'si varsa ve kanama sonuçları trombosit sayısı 30.000 / µl'nin altındaysa, splenektomi önerir. Splenektomi öncesi çocuk Haemophilus influenzae ve Streptococcus pneumoniae aşılarıyla aşılanmalı ve ayrıca splenektomi sonrası profilaktik antibiyotik rejimine ihtiyaç duyulmalıdır.

Kronik ITP:

Pek çok doktor trombosit sayısı 50.000 / µ1 altına düştüğünde kronik ITP hastalarını tedavi eder. Steroidler trombosit sayısı normale ulaşıncaya kadar devam eder ve ardından steroidler 4-6 hafta içerisinde azalır. Birçok hastada sık sık nüks ve remisyon var.

Steroid tedavisi başarısız olursa, splenektomi düşünülebilir. (Splenektomi, bazı antiplatelet antikor üreten bölgelerin yanı sıra dalaktaki trombosit yıkım alanlarını da ortadan kaldırır.) Tam remisyon sağlanmasa bile, splenektomi sonrası trombosit sayısı daha yüksek olur. IVIg, hem splenektomize edilmiş hastalarda hem de splenektomize edilmemiş hastalarda, yaklaşık 2 ila 3 hafta süren trombosit sayısında kısa süreli bir artışa neden olur.

Anti-D immünoglobulin tedavisi, splenektomi yapılmayan yetişkinlerde etkilidir. Anti-D Ig, kriz sırasında ara sıra kullanılır (örneğin, splenektomi veya majör cerrahi öncesi). Splenektomi sonrası başarısızlığı olan hastalarda aksesuar dalak varlığı olasılığı düşünülmelidir. Azatiyoprin veya siklofosfamid gibi sitotoksik ilaçlarla immünosüpresyonun sınırlı bir değeri vardır. Plazmaferez ve ekstrakorporeal protein A ağır vakalarda adsorpsiyon denenmiştir.

ITP'nin otoantikorları IgG'dir ve normal IgG havuzunun yarısından fazlası ekstra vasküler boşluktadır. Plazmaferez, kanda sadece sınırlı miktarda IgG'yi çıkarır ve bu nedenle, plazmaferez tedavide sınırlı bir değere sahiptir.

Kanamayı kontrol etmek için trombosit transfüzyonu gerekebilir, ancak profilaksi olarak önerilmemektedir. Transfüzyon yapılan trombositlerin ömrü daha azdır ve tekrarlanan trombosit transfüzyonu trombosit izo-immünizasyonlarına neden olabilir.

HIV enfeksiyonu olan hastalarda semptomatik trombositopeniyi tedavi etmek için steroidler veya splenektomi daha karmaşıktır çünkü bu önlemler fırsatçı enfeksiyonlara yatkınlığı artırabilir. Splenektomi, Semptomatik AID'lerin başlamasından önce HIV enfeksiyonu olan hastalarda etkilidir. HIV enfeksiyonunu tedavi etmek için kullanılan Zidovudin ve diğer antiviral ajanlar, HIV kaynaklı trombositopenili hastalarda trombosit sayısını artırabilir.

Yeni splenik odaklar cerrahi sırasında döken splenik hücrelerden gelişebilir ve trombositopeninin geç başlamasına neden olabilir. Splenektomize bir bireyde splenik dokunun varlığı, periferik kan bulaşmasında RBC'lerde Howellolly cisimciklerinin incelenmesi ile tespit edilir (Howell-Jolly cisimleri, asplenik bireylerin RBC'lerinde görülür). Splenik dokunun kalıcılığı radyo nüklid taraması ile doğrulanır.

Gebelik:

ITP için standart intravenöz Rh Ig dozu, immünoprofilaksi için intramüsküler Rh Ig'nin standart ante partum dozu olan yaklaşık 10 kat anti-D konsantrasyonları içerir. İntravenöz Rh Ig'nin Rh (D) pozitif olan fetüs üzerindeki etkisi bilinmemektedir. ITP'de en sık ölüm nedeni, trombosit sayısı 10.000 / µl'den düşük olan spontan veya kazaya bağlı intrakraniyal kanamadır.

Alloimmun Trombositopeni:

1. Transfüzyon sonrası purpura sonrası

2. Yenidoğan alloimmün trombositopeni.

1. Transfüzyon Sonrası Purpura:

Trombosit glikoproteini Ilb / IIIa, trombositlerin majör bir antijenidir. Çoğu birey 33 [(fosfolipaz A1 veya PLAl veya insan trombosit alloantijen (HPA) -la] pozisyonunda amino asit lösine sahiptir. İnsanın yaklaşık yüzde 1 ila 3'ü 33. pozisyonda amino asit proline sahiptir ve prolinli homozigotlar pozisyon 33, fosfolipaz negatif (PLA negatif) veya HPA-Ib veya fosfolipaz A2 (PLA2) olarak adlandırılır.

PLA1 bireyinden kan ürünü PLA2 bireyine transfüze edildiğinde, PLA2 birey HPA-la ile reaksiyona giren antikorlar üretir. Bu alaşımlar, transfekte olduğu kadar alıcının kendi trombositlerini de tahrip eder ve birkaç hafta ve bazen birkaç ay sürebilen ciddi trombositopeniye yol açar. Transfüzyon sonrası purpura, transfüzyondan 10 gün sonra gelişir.

Trombositopeni, IVIg tedavisine yanıt verir. Agresif plazma değişim tedavisi de etkilidir. Kortikosteroidler çok etkili görünmüyor.

HPA-la'nın yanı sıra, diğer trombosit antijenleri de transfüzyon sonrası purpurada yer almıştır.

2. Yenidoğan Alloimmun Trombositopeni:

Yenidoğan alloimmün trombositopeni, trombositopeninin en sık nedenidir ve yüksek mortalite oranı ile ilişkilidir. Yenidoğanda intrakraniyal kanama ciddi bir komplikasyondur. Rhesus (Rh) hastalığı gibi, fetal trombosit antijenlerine karşı maternal alloimmünizasyon neonatal alloimmun trombositopeniye neden olur. Sonraki gebeliklerde yüksek oranda yenidoğan alloimmün trombositopeni riski vardır ve Rh hastalığına benzer şekilde sonraki gebeliklerde kötüleşme eğilimindedir.

Çoğu yenidoğan alloimmün trombositopeni vakası PLA2 / PLA2 olan annelerde görülür. Bazen, diğer trombosit antijenleri neonatal trombositopeniden sorumlu olabilir. Yenidoğandaki klinik bulgular genelleştirilmiş peteşiler, ekimozlar, sünnet veya venopunktur veya kanama sırasında kanamayı arttırır.

Trombositopeni, tedavi edilmezse bırakılırsa 3 haftaya kadar birkaç gün devam eder. Annenin önemli bir obstetrik öyküsü yoktur, maternal trombosit sayısı normaldir ve maternal ITP'nin mevcut veya geçmiş öyküsü yoktur. IVIg ve anneye uyumlu trombositler yenidoğanların tedavisinde kullanılır. Bebeklerde konakçı hastalığa karşı grefti önlemek için maternal trombositler yayılmalıdır. Steroidler etkili değil.

Erken çocuğunda neonatal alloimmün trombositopeni öyküsü olan kadına, maternal-fetal tıp uzmanına başvurulmalıdır. Fetus uterodayken trombosit transfüzyonuna ihtiyaç duyabilir. Sezaryen doğum sırasında ortaya çıkan travmaya bağlı olarak yenidoğanın intrakraniyal kanama riskini azaltmak için tercih edilir.

İlaca bağlı Trombositopeni:

Yaygın olarak kullanılan birçok ilaç, trombositopeniye neden olur. İlaçlar farklı mekanizmalar tarafından trombositopeni tetikleyebilir. Çoğu ilaç, immün aracılı trombositlerin imha edilmesine neden olur. İlaç bir hapten gibi davranabilir ve ilaç-trombosit protein konjugatına karşı antikorların gelişimini indükleyen ilaç-trombosit protein konjugatı oluşturabilir. Bu antikorlar trombositlere bağlanır ve kompleman proteinlerini aktive eder ve trombosit yıkımına neden olur.

İlacın kesilmesinden sonra trombosit sayısındaki artış, ilacın olası bir trombositopeni nedeni olduğunu göstermektedir. Aynı ilacın yeniden uygulanmasını takiben trombositopeninin tekrarı ilacı trombositopeninin nedeni olarak doğrular. Hastaların çoğu ilacın kesilmesinden sonraki 7 ila 10 gün içinde iyileşir ve herhangi bir tedavi gerektirmez. Trombosit sayısı <10.000 ila 20.000 / µl olan hastalar şiddetli kanamaya sahiptir ve glukokortikoidlere, plazmaferez veya trombosit transfüzyonuna ihtiyaç duyabilir. Hastalara trombositopeniye neden olan ilacı önlemek için talimat verilmelidir.

Heparin ve Trombositopeni:

Heparinin terapötik dozu alan hastaların yüzde 10 ila 15'i trombositopeni geliştirir ve ciddi kanama veya intravasküler trombosit agregasyonu ve paradoksal tromboz olabilir. Derhal tedavi edilmezse, heparin kaynaklı tromboz (beyaz pıhtı sendromu) ölümcül olabilir. Heparin-antikor kompleksleri trombositlere bağlanabilir ve trombosit yıkımına neden olabilir. Heparin ayrıca doğrudan trombosit aglütinasyonuna neden olabilir.

Hedef antijen, heparin ve trombosit kaynaklı heparin nötralize edici protein, trombosit faktörü 4 arasında oluşan bir komplekstir. Trombositopeni ve heparin kaynaklı tromboz, heparin tedavisinin kesilmesinden sonra iyileşir. Düşük moleküler ağırlıklı heparin ürünleri, heparine bağlı trombositopeni insidansını azaltmaktadır. Bununla birlikte, daha önce uygulanan heparine karşı uyarılan antikorlar ayrıca düşük molekül ağırlıklı heparinler ile çapraz reaksiyona girebilir.

Trombotik trombositopenik purpura:

İki hastalık, trombotik trombositopenik purpura (TTP) ve hemolitik üremik sendrom (HUS) birçok klinik özelliği paylaşmaktadır. Bir zamanlar TTP ve HUS'un tek bir sendromun varyantları olduğu düşünüldü. Bununla birlikte, son bulgular TTP ve HUS'ta farklı patojenik mekanizmaların rol oynayabileceğini göstermektedir.

TTP nadir ve ciddi bir trombosit bozukluğudur. TTP aşağıdaki beş özelliğe sahiptir:

1. Trombositopeni (purpura ile)

2. Mikroanjiyopatik hemolitik anemi

3. Nörolojik fonksiyon bozukluğu

4. Böbrek yetmezliği

5. Ateş.

TTP'nin nedeni bilinmemektedir. Son kanıtlar, TTP'nin, multimer van Willebrand faktörünün (vWf) proteolizinde rol oynayan otoimmün kaynaklı bir metaloproteinaz eksikliğinden kaynaklanabileceğini göstermektedir. Normalde, vWf'nin ultra büyük öncülleri endotel hücrelerinde sentezlenir; ve plazma metalloproteinaz ile normal boyutta işlenir. TTP, metaloproteinazın aktivitesini inhibe eden bir antikor veya toksinden kaynaklanabilir.

Anormal ultra geniş multimetre vWf'nin trombosit agregasyonunu indüklediğine ve trombosit tüketimine neden olduğuna inanılmaktadır. Mikrovaskülatürün trombositler tarafından beyin, böbrek ve diğer organlardaki oklüzyonu çeşitli belirtilerle sonuçlanır.

TTP'de, vasküler endotel hücreleri ve trombositler arasında anormal bir etkileşim olabilir. TTP'nin klasik histolojik lezyonu, etkilenen organın mikro damar sisteminde kan trombüsüdür. Trombiler, intravasküler pıhtılaşmaya sekonder olarak ortaya çıkan trombüslerle karşılaştırıldığında, ağırlıklı olarak az fibrin ve RBC'li trombositlerden oluşur.

Endotel hücresi otoantikorları, trombotik mikroanjiyopatiler ile hamilelik arasındaki ilişkinin altında olabilir. Nadir ailesel TTP, metaloproteinazın konjenital eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Plazma enzimi metaloproteinazın konjenital eksikliği, kronik, tekrarlayan TTP şeklinde sonuçlanır.

TTP, çeşitli ilaçların (kinin, tiklopidin, klopidogrel, mitomisin C, siklosporin A, sisplatin, bleomisin ve siklosporin gibi) ve ısırıkların kullanımı ile ilişkili olabilir. İlaçlar, böbrek mikrovaskülatüründeki endotel hücreleri üzerinde toksik bir etkiye sahip olabilir veya ilaç, endotel hücrelerinden anormal miktarda büyük moleküler ağırlıklı multimer vWf'nin salınmasına neden olabilir.

TTP benzeri bir sendrom SLE, gebelik ve bazı enfeksiyonlarla ilişkilendirilmiştir. TTP, çeşitli prodromal enfeksiyonlarla (CMV, HIV, herpes ve bakteriyel gibi) ilişkilendirilebilir. HUS (ve bir dereceye kadar TTP) yaygın olarak Shigella disenteriae serotip I ve enteropatojenik Ecschericiha coll (0157: H7) ile diyare hastalığının ardından ortaya çıkar.

Shigella disenteriae I tarafından üretilen shiga toksini ve Escherichia coli (0157: H7) tarafından üretilen shiga benzeri toksin, bazı endotelyal membran glikolipidlerine bağlanabilir ve hücresel hasara yol açabilir. TTP, gebeliğin üçüncü trimesterinde ortaya çıkabilir.

TTP'li hastaların ortanca yaşı yaklaşık 40 yıldır. Genel olarak, HUS çocuklarda görülür ve TTP erişkinlerde görülür.

Klinik özellikler:

TTP, sunumdan 2 ila 3 hafta önce grip benzeri bir hastalık dönemi ile ilişkilidir. Çoğu hasta yukarıda belirtilen özelliklerin klasik pentad'ına sahip değildir. TTP'li hastalar, nörolojik disfonksiyon, anemi veya trombositopeni ile ilgili semptomların akut veya subakut başlangıcı ile ortaya çıkarlar.

ben. Zihinsel durumdaki değişiklikler, nöbet, hemipleji, parantez, görme bozuklukları ve afazi nörolojik semptomlardan bazılarıdır.

ii. Aneminin klinik özellikleri. Hastalar hemoglobinüri nedeniyle koyu renkli idrardan şikayet edebilirler.

iii. Peteşi yaygındır ve hasta kanama ile gelebilir.

iv. Sunumdaki hastaların yüzde 50'sinde ateş var.

v. Yayılmış intravasküler pıhtılaşma (DIC) belirtileri TTP ve HUS'lu hastalarda karakteristik olarak yoktur.

Laboratuvar çalışmaları:

ben. CBC:

Trombosit sayısı azalır (genellikle 20, 000 ila 50, 000 / µl arasında değişir). Periferik kan yayması, trombositopeni ve orta ila şiddetli schistositoz gösterir. Schistositler hastalığın seyri sırasında erken görülemeyebilir, ancak sonunda ortaya çıkacaktır. CBC artmış retikülosit sayısı gösterir.

ii. Periferik kan yayması, mikroanjiyopatik bir tabloyu gösterir. (Karakteristik kask hücreleri ve bazofilik kırmızı kan hücreleri görülür.)

iii. Pıhtılaşma çalışmaları:

TTP ve HUS'lu hastalarda protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel protrombin zamanı (APTT) normaldir.

D-Dimerler (fibrinolizi ve dolayısıyla trombin aktivasyonunu gösterir) genellikle TTP'de normal veya hafif yükselir.

Fibrinojen yüksek ila yüksek normal aralıktadır. (Bu testler, TTP / HUS'u, pıhtılaşma parametrelerinin çoğunun anormal olduğu, yayılmış intravasküler pıhtılaşmadan (DIC) ayırmaktadır.)

iv. Kan üre ve kreatinin seviyeleri böbrek yetmezliğinin ciddiyetini gösterir (Bu testler TTP'yi HUS'tan ayırmada da yardımcıdır).

v. Hemoliz göstergeleri:

a. Serum LDH seviyesi yükseldi

b. Serum bilirubin seviyesi (dolaylı bilirubin seviyesi baskınken, 2.5 ila 4 mg / dl) artar.

vi. Doğrudan Coombs testi negatif (pozitif bir doğrudan Coombs testi sonucu otoimmün hemolitik anemiyi gösterir).

vii. HIV için serolojik testler gereklidir, çünkü HIV TTP ile ilişkili olabilir.

viii. vWf proteinaz aktivitesi:

VWf proteinaz aktivitesi için test henüz mevcut değildir. Bu test, TTP'yi HUS ve DIC'den ayırabilir.

ix. Trombosit agregasyon testleri, çeşitli trombosit bozukluklarını ayırt etmek için yararlıdır.

x. Görüntüleme çalışmaları:

İnmeli hastalarda enfarktüsü ve / veya kanamayı dışlamak için BT taraması ve MRG gerekebilir.

xi. Biyopsi genellikle TTP veya HUS teşhisi için gerekli değildir. Histoloji, trombositlerde nispeten zengin ve mikrovaskülatürde (beyaz pıhtı) fibrin bakımından fakir olan trombiyi ortaya çıkarır.

TTP'li hastaların sadece yüzde 20 ila 30'unda klasik pentad bulunur. Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (periferik kan bulaşmasında şistositler, yüksek serum LDH ve yüksek serum dolaylı bilirubin içindeki şistositler) ve diğer bariz nedenlerin (DIC, malign hipertansiyon gibi) yokluğunda trombositopeni varlığı TTP'nin teşhisini haklı çıkarır.

Genellikle TTP ve HUS'un klinik farklılaşması zordur. Başlangıçta farklılaşma genellikle TTP'de nörolojik semptomların varlığına ve HUS'ta daha şiddetli böbrek tutulumuna dayanır.

Tedavi:

TTP tıbbi bir acil durumdur ve bu nedenle derhal tanınması ve tedavisi esastır. Plazma değişimi (3 ila 5 L / d), trombosit sayısı normalleşene ve serum LDH düzeyi referans aralığına düşene kadar günlük olarak başlatılır ve sürdürülür. Remisyon sağlanmadan önce birkaç hafta plazma değişimi gerekebilir. Plazma değişimi yapılana kadar taze donmuş plazma verilmelidir. Normal salin ve albümin ile değiştirme yeterli değildir.

Daha hafif TTP formları steroid tedavisine cevap verebilir. Splenektomi sıklıkla tekrarlayan ve yüksek miktarda plazma replasman tedavisi gerektiren hastalarda endikedir. Splenektomi, TTP'nin kronik nüks eden formlarında nüks oranını azaltır. Vinkristinin, olağan tedavilere dirençli olan hastalarda da faydalı olduğu bildirilmiştir. Böbrek yetmezliği buna göre tedavi edilir.

Plazma değişimine dirençli olan hastalarda, kriyopoor plazma (veya kriyosupernatent) belki de kullanılır (Kriyopresipitatta yüksek molekül ağırlıklı vWf multimerler çıkarılır). Hastaların, stafilokok proteini kullanan bir kolonun (Prosorba) kullanıldığı terapi ile düzeldiğini gösteren, muhtemelen immün kompleksleri kaldırarak etki eden raporlar vardır. Hayatı tehdit edici kanama olmadıkça, trombosit transfüzyonlarından kaçınılmalıdır.

Tedavi edilmeyen TTP'li hastalarda ölüm oranı yüzde 90'dır. Plazma değişim tedavisinin indüksiyonu mortalite oranını yüzde 10 ila 25'e düşürdü. İnme, geçici iskemik ataklar, miyokard infarktüsü, aritmi, kanama ve azotemi gibi iskemik olaylar, akut morbiditenin sebepleridir. Kalıntı nörolojik defisitler bazı hastalarda ortaya çıkar. Relaps, hastaların yüzde 13 ila 36'sında meydana gelir.

Hemolitik Üremik Sendrom:

Hemolitik üremik sendrom (HUS), TTP ile birçok benzerliğe sahiptir. Böbrek tutulumu, mikroanjiyopatik hemolitik anemi ve trombositopeni ile birlikte belirleyicidir. HUS'ta büyük vWf multimerlerini kıran plazma faktörünün etkinliği normaldir.

HUS, ağırlıklı olarak 4 ila 12 aylık çocukları ve bazen daha büyük çocukları etkiler. HUS, hastalığın yaygın olarak ilaçlarla ilişkili olduğu yetişkinlerde nadir görülür ve daha kronik ve ciddi bir seyir izleyebilir.

Birçok vakada HUS, küçük ateşli veya viral bir hastalıktan önce gelir. HUS hastalığının gelişimi için enfeksiyöz veya immün kompleks-aracılı bir neden öne sürülmüştür. Tropiklerde HUS salgını sık görülür ve bulaşıcı bir hastalığa benzer

TTP'de olduğu gibi, HUS'da yayılmış intravasküler koagülasyon (DIC) bulunmaz. HUS böbreğe yerleşmiştir. Etkilenen arteriyollerde ve glomerüler kılcal damarlarda hiyalin trombüsü görülür. Bu trombüs diğer damarlarda görülmez. Nörolojik semptomlar (üremi ile ilişkili olanlar dışında) nadirdir.

HUS bebeklik ve çocukluk çağı hastalığıdır ve hastalık TTP'ye yakından benzemektedir. HUS'lu hastalar ateş, trombositopeni, mikro anjiyopatik hemolitik anemi, hipertansiyon ve değişen derecelerde akut böbrek yetmezliği ile başvurmaktadır.

HUS için kanıtlanmış bir tedavi yoktur. HUS'lu hastaların tedavisine prognoz ve yaklaşım TTP'ye benzer. Akut böbrek yetmezliğini tedavi etmek için böbrek diyalizi gereklidir. Hastaların yaklaşık yüzde 5 ila 10'unda bazı kronik böbrek yetmezliği vardır.

Birçok ilaç HUS ile ilişkilidir. Quinine ile ilişkili HUS yakın zamanda tarif edilmiştir. Yetişkin HUS hastaları, rutin olarak kinin ilacı / içeceklerine maruz kalma konusunda sorgulanmalıdır. Kininin, endotel hücreleriyle reaksiyona giren antikorların üretimini uyararak, böbrek glomerüllerinde granülositlerin marjinasyonuna yol açabileceği önerilmektedir. Kinin-kaynaklı

HUS, yetişkin HUS'larından daha iyi prognoza sahiptir.

Pıhtılaşma Patolojik İnhibitörleri:

Dolaşımdaki endojen antikoagülanlar, pıhtılaşma sürecinde herhangi bir aşamada hareket edebilir ve kanın pıhtılaşmasına müdahale edebilir. Dolaşımdaki antikoagülanların çoğu antikorlardır. Klinik ve laboratuvar belirtileri, ilgili kalıtsal pıhtılaşma bozukluğuna birçok açıdan benzer. Anti-fosfolipid antikor sendromunun pıhtılaşma sistemi üzerinde daha geniş etkileri vardır.

Faktör VIII'e Antikorlar:

Faktör VIII'e karşı antikor, en sık rastlanan antikoagülan antikordur.

Faktör VIII'e karşı antikorlar aşağıdaki koşullarda tespit edilir:

ben. Hemofilik hastalarda faktör VIII'e otoantikorlar.

ii. SLE, romatoid artrit, sedef hastalığı ve pemfigus vulgaris gibi diğer otoimmün hastalıkları olan hastalarda VIII faktörüne otoantikorlar.

iii. Malign koşullarda VIII faktörüne otoantikorlar (lenfoproliferatif bozukluklar, plazma hücre disrazileri, hematolojik olmayan maligniteler).

iv. Gebelik

v. İlaçlar

vi. İdiyopatik.

Faktör VIII'e otoantikorlar, önceden tedavi edilmemiş hemofiliak hastalarında oldukça yaygın görünmektedir ve bunlar genellikle geçicidir ve klinik belirtileri yoktur. Kronik tedavi gerektiren hemofili hastalarında, VIII faktörüne yönelik antikorlar daha az yaygın gibi görünmektedir, satın alma ciddi bir sonuçla ilişkilendirilebilir. İnhibitörlü hemofiliaclar, uygulanan faktör VIII'e güçlü veya zayıf cevap verenler olarak sınıflandırılabilir.

Faktör VIII'e olan otoantikorların çoğu, IgG'dir ve faktör VIII molekülünün (VIIIc) pıhtılaştırıcı alt birimi için spesifik görünmektedir. Faktör VIII'e karşı antikorlara bağlı kanama belirtileri, genellikle hemofili A'da görülenlere benzerdir. Kanama, replasman tedavisine dirençli olabilir ve çok ciddi sonuçlar doğurabilir.

Faktör VIII'e karşı antikorlar, genellikle, ilk hamilelikle bağlantılı olarak, doğumdan sonra ya da birkaç ay içinde ortaya çıkar. Antikorlar doğumdan 12 ila 18 ay sonra kendiliğinden kaybolabilir. Antikorların sonraki gebeliklerde tekrar ortaya çıkması olağandışıdır. Hamilelik sırasında ortaya çıkan antikorlar plasentayı geçebilir.

Faktör VIII'e karşı antikorlu hastalarda kanamanın tedavisi çeşitli zorluklar doğurur. Kural olarak, normal dozda faktör VIII ile yerine koyma tedavisi etkisizdir.

Faktör IX inhibitörleri hemofili B hastalarının yüzde 5'inde ve nadiren daha önce normal kişilerde gözlenmiştir. Faktör IX'e karşı antikor edinen Hemofili B hastalarında genellikle genel gen silinmeleri görülür.

Faktör V inhibitörleri, streptomisin, gentamisin veya penisilin verildikten sonra ve cerrahi işlemlerin ardından normal yaşlı kişilerde kendiliğinden gelişmiştir. Zaman zaman, faktör V inhibitörleri kalıtsal faktör V eksikliği olan hastalarda transfüzyonla ilişkilidir. Antikorlar genellikle IgG izotipidir.

Faktör V'e karşı antikorlar nadiren ciddi kanamalara neden olur. Kanamalı hastalarda, trombosit transfüzyonu plazmadan daha etkilidir. Plazmaferez ve immünsüpresyonun faktör V'e karşı antikorları olan hastalarda etkili olduğu bildirilmiştir. Bazı hastalarda antikorlar kendiliğinden düzelir.

Von Willebrand faktörü inhibitörleri (vWf):

Edinilmiş von Willebrand hastalığı, çeşitli hastalıklar (yaygın LE, tümörlerin tümü, lenfoproliferatif hastalıklar, hipotiroidizm ve esansiyel trombositoz gibi) ile bağlantılı olarak ortaya çıkar. En çok edinilen von vakalar

Willebrand hastalıkları, bir antijen-antikor klirensine yol açan vWf'nin yüksek moleküler ağırlıklı multimerlerine karşı bir antikordan kaynaklanır. Altta yatan hastalığın tedavisi üzerine hemostatik anormallikler kaybolur. Lenfoproliferatif bir bozukluktan veya monoklonal gammapatiden kaynaklanan von Willebrand hastalığı olan hastalar için, IVIg etkili olabilir.

Faktör XIII'in inhibitörleri, kalıtımsal faktör XIII eksikliği olan hastalarda ve daha önce normal kişilerde transfüzyon sonrası rapor edilmiştir. Daha önceki normal bireylerde ilacın izoniazid ilacının XIII faktörü inhibitörlerinin geliştirilmesinde rol oynayabileceği önerilmektedir. Isoniazid, XIII faktörünü, XIII faktörünün antijenik olacağı şekilde değiştirebilir.

Kalıtsal afibrogenemili hastalarda transfüzyonlardan sonra fibrinojene antikorlar bildirilmiştir. Protrombine karşı antikorlar da bildirilmiştir.

Faktör XI'in inhibitörleri ve bunların aktif formları, sıklıkla SLE ile bağlantılı olarak tarif edilmiştir. Faktör X'e karşı antikorlar, virüsler veya mikoplazmaların üst solunum yolu enfeksiyonlarıyla ilişkilidir. Protrombin kompleksi konsantreleri bu hastalarda kanamayı kontrol eder.

Faktör VII'ye karşı antikorlar, akciğer kanseri ve HIV enfeksiyonu olan hastalarda nadiren rapor edilmiştir. Doku faktörüne karşı antikorlar çok nadirdir.