Aplastik Anemi: Kemik İliği Yetmezliği Sendromu
Aplastik Anemi: Kemik İliği Yetmezliği Sendromu!
Aplastik anemi, periferik pansitopeni ve kemik iliği hipoplazisi ile karakterize kemik iliği yetmezliği sendromudur. 1904 yılında Chauffard, bu bozukluğu aplastik anemi olarak adlandırdı.
Aplastik anemi, miyelodisplastik sendrom (MDS) ve saf kırmızı hücre aplazisi ilik hasarına bağlı hipo proliferatif aneminindir. Bazı hastalarda aplastik anemi, MDS ve PNH bozuklukları arasında açık bir ayrım mümkün olmayabilir.
Aplastik anemi doğuştan veya edinilmiş olabilir [idiyopatik, enfeksiyonlar (hepatit virüsleri, EBV, HIV, parvovirüs, mikobakteriler), radyasyonlara ve kimyasallara toksik maruz kalma, ilaçlar, trans-füzyonel greft ve konakçı hastalığına karşı PNH, gebelik, eozinofili faşit]. Vakaların yüzde 80'inden fazlası kazanıldı.
Aplazi, ışınlanmamış kan ürünlerinin immün yetersizliği olan hastalara infüzyonundan sonra ortaya çıkabilecek transfüzyonla ilişkili greft versus-host hastalığının önemli bir sonucudur. Aplastik anemi, nadir bir kollajen vasküler sendromu olan eozinofili faşit ile ilişkilidir.
SLE hastalarında ilik hipopazisi olan pansitopeni olabilir. Başlangıçta PNH tanısı alan hastalar daha sonra aplastik anemi geliştirebilir; ve başlangıçta aplastik anemi tanısı olan hastalar, kan sayımlarının iyileşmesinden yıllar sonra hemolitik PNH geliştirebilir.
Hepatit aplastik aneminin en sık görülen enfeksiyonudur. Hepatit sonrası ilik yetmezliği olan hastalar, 1-2 ay önce hafif karaciğer iltihabıyla iyileşen genç erkeklerdir. Bu hastalarda pansitopeni çok şiddetlidir. Hepatit neredeyse değişmeyen bir biçimde A, B, C olmayan ve G olmayan ve muhtemelen henüz tanımlanamayan bir virüstür.
Teorik olarak, kemik iliği yetmezliği (1) kemik iliği kök hücresindeki veya (2) kemik iliği mikro ortamındaki veya (3) her ikisindeki kusur veya hasar nedeniyle ortaya çıkabilir. Aplastik anemili hastaların kemik iliği hematopoetik elemanlardan yoksundur. Flo-sitometri, CD34 hücre popülasyonunun (kök hücreleri ve erken işlenmiş progenitör hücreleri içeren) önemli ölçüde azaldığını ortaya koymaktadır.
Hematopoetik progenitörlerin in vitro kültürü, derin bir fonksiyonel kayıp ortaya koymaktadır; ayrıca, hücreler çok yüksek büyüme faktörü seviyelerine bile tepki göstermezler. Kemik iliği ortamındaki stromal hücreler, büyüme faktörü üretimi de dahil olmak üzere fonksiyonel olarak normaldir.
Klinik ve laboratuvar gözlemleri, otoimmün mekanizmanın, edinilen aplastik aneminin nedenlerinden biri olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, otoimmün tepkinin uyarılmasından sorumlu ajanlar bilinmemektedir. Genişletilmiş bir CD8 + ve HLA-DR + sitotoksik hücre popülasyonu, aplastik anemili hastaların hem kemik iliğinde hem de periferik kanında tespit edilebilir.
Bu sitotoksik T hücreleri tarafından üretilen inhibitör sitokinler (IFNy ve TNF gibi) progenitör hücre büyümesini baskılayabilir; bu sitokinler ayrıca mitozu etkiler ve progenitör hücrelerin Fas aracılı apoptozisini indükler. Bu sitokinler ayrıca bağışıklık aracılı sitotoksisiteye ve hematopoetik hücrelerin yok edilmesine katkıda bulunan ilik hücreleri tarafından nitrik asit sentaz ve nitrik asit üretimini indükler.
Aplastik anemili hastaların kan ve kemik iliği hücreleri, hematopoetik progenitör hücrelerin normal gelişimini baskılayabilir. Aplastik anemili hastalarda aktive sitotoksik T hücrelerinin sayısı artar ve başarılı immünoterapi aktive sitotoksik T hücrelerinin sayısını azaltır. Aplastik anemili hastalarda baskın bir H1 immün yanıtı (IFNγ, IL-2 ve TNF üretimi ile birlikte) gösteren kanıtlar vardır. IFNγ ve TNF, CD34 hücrelerinde Fas ekspresyonunu indükler ve kemik iliğinde CD34 hücrelerinin apoptik ölümüne yol açar ve sitotoksik T hücreleri tarafından salınan sitokinler kök hücre tahribatına neden olabilir.
Anti-lenfositoglobulin ile kemik iliği nakli için hazırlanan bazı hastalarda ilik fonksiyonu düzeldi; Bu gözlem aplastik aneminin immün aracılı olabileceğini öne sürdü. İmmün aracılı hipotez, sitotoksik kemoterapiyi yumuşatmadan basit kemik iliği transplantasyonu sıklıklarının sinjenik ikizden gözlemlenmesi ile tutarlıydı.
Aplastik anemi tüm yaş gruplarında görülür ve her iki cinsiyet de etkilenir. En yüksek hastalık insidansı 20 ila 25 yaş arasında ve ayrıca 60 yaşın üzerindeki insanlarda görülür.
Klinik özellikler:
Aplastik aneminin semptomları, RBC'lerin, WBC'lerin ve trombositlerin üretimindeki azalmaya bağlıdır. Başlangıcı sinsi veya anidir ve ilk belirtiler anemi ve kanama ile ilgilidir. Nötropeni açık enfeksiyonlara, tekrarlayan enfeksiyonlara, ağız ve farenks ülserlerine neden olur. Enfeksiyonlar ve kanamalar aplastik anemili hastalarda en önemli morbidite ve mortalite nedenleridir.
Laboratuvar çalışmaları:
ben. CBC:
Pansitopeni (yani, RBC, granülosit, retikülosit ve trombosit sayısı azalır) görülür. Düzeltilmiş retikülosit sayısı aplastik anemili hastalarda aynı derecede düşüktür.
ii. Periferik kan bulaşması, aplastik aneminin infiltratif ve displastik nedenlerden giderilmesinde yardımcıdır. Olgunlaşmamış miyeloid formların varlığı lösemi veya MDS'yi gösterir. Gözyaşı hücrelerinin miyelofibrozis ve çekirdekli RBC'lerde veya lökoeritroblastik değişikliklerde varlığı infiltratif hastalıklar (ikinciller) göstermektedir.
Anormal trombositlerin varlığı, periferik yıkımı veya MDS'yi gösterir. MDS'li hastalar diseritropoietik RBC'ler ve sitoplazmanın kenarlarına ulaşan hipo-granülasyon, hipolobulasyon veya apoptik çekirdeklerle nötrofiller gibi karakteristik anormallikler gösterir; monositler benzer şekilde hipogranülerdir ve çekirdekleri nükleoli içerebilir. Lösemik biçimler patlamalar kanıtı gösterebilir.
iii. Hemoglobin elektroforezi yüksek fetal hemoglobin ve kan grubu testlerinde kırmızı hücre I antijenini gösterebilir; Her iki özellik de aplastik anemi ve MDS'de gözlenen stres eritropoezini göstermektedir.
iv. Etiyolojiyi bulmak için karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri ve Coombs testi gereklidir.
v. HBV, HCV, EBV ve HIV enfeksiyonları için serolojik testler.
vi. Kollajen-vasküler hastalığın kanıtı için otoimmün hastalık değerlendirmesi.
vii. Paroksismal nokturnal hemoglobinüriyi saptamak için test (Ham testi / Sükroz hemoliz testi / akım sitometrisi, RBC ve granülositlerde CD55 ve CD59 antijenlerini saptamak için).
viii. Fanconi anemisinde kromozomal kırılmayı değerlendirmek için diepoksibütan inkübasyonu yapılır.
ix. Histo-uyumluluk testi mümkün olduğu kadar erken yapılır, böylece uygun donör seçilebilir. Allojenik kemik iliği nakli geçiren hastanın sonucu, önceki transfüzyonların kapsamından önemli ölçüde etkilenir; bu nedenle, HLA testi mümkün olduğunca erken yapılmalıdır.
x. Kemik iliği aspirasyonu ve kemik iliği biyopsisi. Kemik iliği aspirasyonunun yanı sıra, kemik iliği biyopsisi de yapılır, böylece kemik iliğinin hücreselitesi hem niteliksel hem de niceliksel olarak değerlendirilebilir.
Hem kemik iliği aspirasyonu hem de kemik iliği biyopsi örnekleri hipo hücreseldir. Kemik iliği aspirasyonu teknik nedenlerden dolayı (periferik kanla seyreltme gibi) hipo hücresel görünebilir veya fokal rezidüel hematopoez alanları nedeniyle hiper hücresel görünebilir. Bu nedenle, kemik iliği biyopsisi daha iyi bir hücreselite fikri sağlar.
Kemik iliği, 60 yaşından küçük bireylerde yüzde 30'dan az veya 60 yaşından büyük bireylerde yüzde 20'den azsa hipokülerdir. Hipoplastik spiküllerin çevresinde mast hücrelerinde nispi veya mutlak bir artış görülebilir. Aplastik anemide ilik lenfositlerinin yüzde 70'den büyük olması kötü prognozla koreledir. Aplastik anemide megaloblastoz ile birlikte bazı diseritropiozis de görülebilir.
Kemik iliği kültürü, viral enfeksiyonların mikobakteriyel tanısında yararlıdır; ancak, verim düşüktür. Histolojik olarak, kemik iliği, yağ replasmanı ve plazma hücreleri ve mast hücreleri gibi görece artmış hemato-poietik olmayan elementlerle hipo hücreseldir. Metastatik tümörü dışlamak için dikkatli bir inceleme gereklidir.
Tedavi:
Aplastik anemi tanısı konana ve özel tedavi sağlanana kadar kan transfüzyonu desteği gereklidir. Kemik iliği nakli ile tedavi edilmesi muhtemel olan hastalarda kan transfüzyonu titizlikle kullanılmalıdır. Vericinin HLA olmayan doku antijenlerine karşı olası hassasiyet nedeniyle aile üyelerinden transfüzyonlardan kaçınılmalıdır.
Kan ürünleri, kemik iliği nakli adaylarında üçüncü taraf greft karşı konukçu hastalığının önlenmesi için lökosit kaybına uğramalıdır. Uzun süreli nötropeni ve kullanılan kalıcı kateterler, enfeksiyon gelişiminde önemli risk faktörleridir. Geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi gereklidir.
HLA-eşli kardeş donör kemik iliği nakli ciddi aplastik anemili hastalar için tedavi seçeneğidir. Kullanılan şartlandırma rejimi sıklıkla anti-timosit globulin (ATG), siklosporin ve siklofosfamidi içerir. Kemik iliği nakli için eşleştirilmiş kardeş donörü mevcut değilse veya hasta 60 yaşından büyükse immünosüpresif tedavi verilir.
Aplastik anemili hastaların üçte biri immünosüpresif tedavilere cevap vermez. İmmünsüpresyona cevap veren hastalar nüks ve PNH, miyelodisplasit sendromu ve lösemi gibi geç başlayan klonal hastalık riskine sahiptir.
