Otoimmün Hemolitik Aneminin: Laborotary Çalışmaları ve Tedavisi

Otoimmün Hemolitik Aneminin: Laborotary Çalışmaları ve Tedavisi!

Otoimmün hemolitik aneminin (AIHAs) antikorları, RBC'lerin yüzeyinde kendi antijenlerine karşı uyarılır.

RBC'lerin yüzeyindeki antijenlere karşı otoantikorların gelişmesinin nedenleri bilinmemektedir. Bazı durumlarda, otoantikorlar enfeksiyonlardan sonra uyarılabilir (örneğin, Mycoplasma pneumonia, Epstein-Barr virüsü).

AIHA'ların görülme sıklığının 1 milyon popülasyon için 10 vaka olduğu tahmin edilmektedir. Birçok hastada, AIHA'lar diğer bozukluklarla ilişkilidir. Yaklaşık yüzde 40'lık AIHA'lar altta yatan bir hastalıkla ilişkilendirilirken, diğerleri idiyopatiktir. Coombs'un anti-globulin testi, otoimmün hemolitik anemilerin tanısında önemli bir araştırmadır.

Sıcak Antikor Otoimmün Hemolitik Anemi:

Sıcak antikor otoimmün hemolitik anemi, en yaygın immün hemolitik anemiler tipidir. Sıcak antikor hemolitik anemi, idiyopatik veya diğer otoimmün hastalıklara (SLE gibi), maligniteye (kronik lenfositik lösemi, lenfomalar gibi) veya viral enfeksiyonlara (örneğin HBV) ikincil olabilir.

Sıcak antikor hemolitik anemi, IgG otoantikorlarından kaynaklanır ve antikorlar, vücut sıcaklığında RBC antijenleriyle reaksiyona girer. Bazen, antikorlar IgA ve nadiren IgM'dir. Sıcak antikorların reaksiyona girdiği RBC'lerin yüzeyindeki antijenler genellikle Rh kompleksindeki belirleyicilerdir.

Patogenez:

Sıcak antikor hemolitik anemili hastalarda RBC'ler iki mekanizma ile hemolizdir:

1. Kompleman aktivasyonu sırasında oluşan kompleman fragmanı C3b, RBC'nin yüzeyine yapışır. (Makrofajlar, IgG antikoru ve C3b'nin Fc bölgesi için reseptörlere sahiptir.) IgG antikoru ve C3b kaplı RBC'ler, makrofajlar üzerindeki ilgili reseptörlerine bağlanır ve bu, dalak ve karaciğerdeki makrofajlar tarafından RBC'lerin yutulmasına ve tahrip olmasına yol açar. Bu ekstra vasküler hemoliz, ılık antikor otoimmün hemolitik anemide en yaygın hemoliz mekanizmasıdır.

Antikor ve C3b, RBC'lerin makrofajlara yapışmasına aracılık eder, RBC'ler dalağın kordonlarından ve sinüslerinden geçerken RBC'leri splenik makrofajlarla daha yakın temasa sokarlar. Makrofajlar RBC'nin sadece bir bölümünü içine alırsa, kalan RBC bir sferosit olur. Sferositik RBC değişik morfolojiye sahip olduğundan sferosit dalak tarafından tahrip edilir.

2. Sıcak antikorlar, RBC'lerin yüzeyindeki antijenlere bağlanır ve RBC'leri lize eden membran atak komplekslerinin (C5b-C9) oluşumuna yol açan klasik kompleman yolunu aktive eder. Ilık antikor HA yetişkinlerde (özellikle kadınlarda) her yaşta görülebilmesine rağmen daha yaygındır.

Klinik tablo:

Sıcak antikor hemolitik anemili hastaların klinik sunumu hemoliz başlangıcının kademeli veya ani olup olmadığına ve RBC'lerin yıkımının ciddiyetine bağlıdır. Hafif hemolizli bir birey asemptomatik olabilir. Hastalığın en hafif haliyle, pozitif tezahür Coombs testi tek tezahürüdür. Ağır vakalarda, hasta anjina ve kardiyak dekompansasyonun kanıtı ile gelebilir.

Hemolitik anemiye neden olabilecek ilaçların olasılığı ilk önce dışlanmalıdır. Semptomatik hastaların çoğu orta ila şiddetli anemiye (hemoglobin seviyesi 60 ila 100 g / L), retikülosit yüzde 10 ila 30 (mutlak sayım 200 ila 600 x 10 µl), sperositoz ve splenomegali'ye sahiptir.

ben. Şiddetli HA hastaları hemogloidiemi, hemoglobinüri ve şok ile başvurmaktadır. Ağır anemili hastalarda taşikardi, dispne ve halsizlik görülür. Fulminan hemoliz hastaları agresif olarak tedavi edilmelidir.

ii. Sarılık dolaylı bilirubinde kandaki artıştan kaynaklanabilir. Karaciğer hastalığı veya kolelitiazis ile komplike olmadıkça, hemolizde bilirubin seviyeleri nadiren 4 mg / dl'den fazladır.

iii. Altta yatan hastalıkla ilgili tezahürler (otoimmünite ve malignite gibi) de mevcut olabilir.

Laboratuvar çalışmaları:

ben. CBC:

Aneminin özellikleri mevcuttur. Artan RDW, hemolitik anemide muhtemel olan bir anizositoz ölçüsüdür. Trombosit sayısı, altta yatan bir enfeksiyonu veya hematolojik maligniteyi dışlamaya yardımcı olur (hemolitik anemilerin çoğunda trombosit sayısı normaldir). SLE ve kronik lenfositik lösemi hastalarında trombositopeni görülebilir. Yüksek ortalama korpüsküler hemoglobin (MCH) ve yüksek ortalama korpüsküler hemoglobin konsantrasyonu (MCHC) sferositozu göstermektedir.

Retikülosit sayısı:

Retikülosit sayısındaki artış hemolitik aneminin bir kriteridir, ancak hemolitik anemiye spesifik değildir. Devam eden hemolize rağmen kemik iliği baskılanması olan hastalarda retikülosit sayısı normal veya azalmış olabilir.

ii. Evans sendromu:

Pozitif bir doğrudan Coombs testi ile ilişkili immün trombositopeni, burada ayrı antikorlar trombositlere ve RBC'lere karşı yönlendirilir. Zaman zaman venöz tromboz oluşabilir.

iii. Periferik kan yayması: Sferositler mevcut.

iv. Serum LDH (laktik asit dehidrojenaz) ortaya çıkar, ancak hemoliz için spesifik değildir. LDH izoenzimleri 1 ve 2'deki bir artış, RBC imhası için daha spesifiktir; ancak, bu enzimler miyokard enfarktüslü hastalarda da artmaktadır.

v. Serum haptoglobin:

Serum haptoglobin bir akut faz reaktanıdır. Düşük serum haptoglobin orta ila şiddetli hemoliz için bir kriterdir. Haptoglobinde bir azalma intravasküler hemolizde ekstravasküler hemolizden daha muhtemeldir. Bununla birlikte, haptoglobin seviyeleri eş zamanlı enfeksiyon ve diğer reaktif durumlar ile yükseltilebilir ve böylece hemolizi gizler. Hepatosellüler hastalıklarla ilişkili hastalarda, haptoglobinin kendi sentezi azalır.

vi. Serum dolaylı bilirubin:

Hemolizde dolaylı (konjuge olmayan) bilirubin seviyesi yükselir; ancak konjuge olmayan bilirubin seviyesi Gilbert hastalığında da yükselir. Dolaylı bilirubin seviyesi, hemolizde genellikle 4 mg / dL'nin altındadır. Yüksek dolaylı bilirubin seviyesi hemoliz ve riskli hepatik fonksiyon veya kolelitiyazisi gösterir.

vii. Dışkı ve idrar ürobilnojeni büyük oranda artabilir.

viii. RBC sağkalımı [krom 51 (Cr51) sağkalımı] kısaltılmış bir RBC sağkalımı göstermektedir. Bu soruşturma nadiren kullanılır. Klinik öykü ve laboratuvar çalışmaları hemoliz teşhisi kuramadığında gereklidir.

ix. Serlojik çalışmalar:

a. Hastanın RBC'leri:

Direkt antiglobulin testi pozitiftir (yalnız IgG için direkt antiglobulin testi, yalnız kompleman ve IgG ve C3 sırasıyla hastaların yüzde 30, 20 ve% 50'sinde pozitifdir).

RBC'lerden gelen elüte IgG için pozitif (ancak eğer RBC'ler tek başına tamamlayıcı ile kaplanmışsa, elute IgG için negatiftir).

b. Hastanın serumu:

Hastanın serumu, dolaylı Coomb testi için 37 ° C'de pozitiftir.

Hastaların serumlarının% 50 ila 60'ı tedavi edilmemiş RBC'lerle pozitiftir; ve hastaların serumlarının yüzde 90'ı enzimle tedavi edilen RBC'lerle pozitif. Sıcak antikorlar genellikle IgG'dir, ancak IgM, IgA veya her ikisi de olabilir.

Tedavi:

Hafif ılık antikor hemolitik hastalığı olan hastalarda tedavi genellikle gerekli değildir. İlk tercih edilen ilaç kortikosteroidlerdir. Hemoglobin düzeyi normal seviyeye gelinceye kadar hastaya prednizon verildi ve birkaç ay boyunca azaltılarak kondu.

Steroid tedavisine cevap vermeyen veya steroidleri tolere edemeyen hastalar splenektomi ile tedavi edilir. Kortikosteroid ve splenektomiye dirençli olan hastalar azatiyoprin ve siklofosfamid gibi immünsüpresif ilaçlar ile tedavi edilir.

IVIg Hemolizi Hızla Durdurur:

Şiddetli anemili hastalar kan transfüzyonuna ihtiyaç duyarlar. Mümkünse kan transfüzyonu önlenmelidir, çünkü transfekte edilen donör RBC'leri hızlı bir şekilde yok edilir. Sıcak antikorlar, hemen hemen tüm normal donör RBC'lerle reaksiyona girebilir; ve bu nedenle, çapraz eşleştirme zor ve hatta imkansızdır. Transfüzyon için en az uyumsuz kan kullanılmalıdır.

Hastanın RBC'lerinin yüzeyindeki otoantikorlar ayrıştırılır ve RBC'ler, hastanın serumunda başka otoantikorları adsorbe etmek için kullanılır; böylece hastanın otoantikorlarından arındırılmış serumu daha sonra donörün RBC'lerine alaşımların varlığı açısından test edilir.

ABO uyumlu, bu şekilde eşleştirilen RBC yavaş aktarılır. Transfüze edilen kanın akut hemoliz riski yüksektir. Transfüzyon yapılan RBC'lerin hemoliz derecesi infüzyon hızına bağlıdır; bu nedenle paketlenmiş RBC'lerin yavaş transfüzyonu önerilir.

Soğuk Hemaglutinin Hastalığı:

RBC antijenleriyle 37 ° C'den düşük sıcaklıklarda daha iyi reaksiyona giren otoantikorlara soğuk reaktif otoantikorlar denir. Genellikle, soğuk reaktif antikorlar IgM sınıfına aittir ve soğuk hemaglutinin sendromu veya soğuk aglütinin hastalığı (KAH) olarak bilinen bir sendromla ilişkilidir. KAH, otoimmün hemolitik aneminin ikinci en yaygın nedenidir (ilk olarak sıcak otoantikor aracılı immün hemolitik anemidir).

Soğuk aglütinin sendromları primer olabilir veya enfeksiyonlara veya malignitelere sekonder olabilirler.

ben. Geçici soğuk aglütininler genellikle iki enfeksiyonda ortaya çıkar. Mycoplasma pneumoniae ve bulaşıcı mononükleoz (Epstein-Barr virüsünün neden olduğu). Bu iki durumda, soğuk aglütininler genellikle düşük titrelerde meydana gelir ve genellikle klinik sendromlara neden olmazlar; ancak, bazen hemoliz oluşabilir. Diğer viral enfeksiyonlarda, soğuk aglütininlere daha az rastlanır ve belirtileri genellikle iyi huyludur.

ii. Lenf proliferatif bozukluklarla ilişkili durumlarda, üretilen monoklonal antikorlar soğuk aglütinasyona neden olur. Soğuk aglütinin genellikle bir monoklonal IgMk paraproteindir. Soğuk aglütininler zaman zaman lenfoid olmayan neoplazileri olan hastalarda bulunur.

Soğuk aglütininler genellikle RBC'lerin yüzeyindeki I / i antijenlerine karşı yönlendirilir.

iii. Yetişkinle fetal (kord kanı) RBC'lerden daha güçlü reaksiyona giren soğuk hemaglutininlere anti-I antikorları denir. Anti-I antikorları, Mycoplasma pneumonia enfeksiyonunda ve iyi huylu lenf proliferasyonunda (kronik soğuk aglütinin monoklonal gamopati) ortaya çıkar.

iv. Fetal (kordon kanı) RBC'ler ile güçlü reaksiyona giren soğuk aglütininlere anti-i antikorları denir. Anti-i antikorları agresif lenfomalarda ve enfeksiyöz mononükleozda görülür. (İ-antijen normal olarak lenfosit hücre zarı üzerinde bulunur. Muhtemelen, anti-i antikorları, EB virüsü bulaştırılmış B lenfositlerini, koruyucu bir mekanizma olarak lize etmek üzere uyarılır.) CAD'nin IgM antikorları, I / i'ye karşı yönlendirilir. RBC'ler üzerindeki antijenler. Pr, M, P ve Lud ve anti-Gd, anti-FI ve anti-Sa içeren 1 / i sistemi dışındaki soğuk aglütininlerin antijen özellikleri de bildirilmiştir.

IgM antikorları, RBC'lerin yüzeyindeki antijenlere bağlanır ve klasik kompleman yolunu aktive eder. Normal RBC'ler, tamamlayıcı proteinlerin hemolitik etkisine belirgin şekilde dirençlidir, çünkü RBC'lerin tamamlayıcı aracılı lizisini önleyen birkaç mekanizma vardır. Bu nedenle, şiddetli hemoliz ve hemoglobinüriyi indüklemek için kompleman aktivasyonuna (ani soğutma gibi) ihtiyaç duyulur.

IgM antikorları, RBC'lere bağlanır ve RBC'leri 37 ° C'nin altındaki sıcaklıklarda ve maksimum 0-5 ° C'deki sıcaklıklarda aglütine eder, bu sayede kan, basamaklarda ve kulaklarda kan akışının bozulmasına neden olur.

↓

RBC'lerin yüzeyindeki antijenlere IgM bağlanması, kompleman aktivasyonuna yol açar ve kompleman aktivasyonu sırasında oluşan kompleman fragmanları, RBC'lerin yüzeyine yapışır.

↓

IgM ve C3b kaplı RBC'ler daha sıcak dokulara döndüğünde, IgM RBC'lerden ayrılırken, C3b RBC'lerde kalır.

↓

C3b kaplı RBC'ler, splenik ve karaciğer makrofajlarındaki C3b reseptörlerine bağlanır, fagositozlanır ve tahrip edilir. RBC'lerdeki (splenik ve karaciğer makrofajları tarafından yakalanmayan) C3b, iC3b'ye (faktör I ve faktör H varlığında) ayrıştırılır ve iC3b, C3c ve C3dg'ye (faktör I ile) indirgenir. RBC'lerin yüzeyindeki C3dg, splenik makrofajlar tarafından tanınmamaktadır. Kadınlar erkeklerden daha fazla etkilenir.

Klinik özellikler:

Soğuk hemaglutininler, hastanın soğuk koşullara maruz kalmasında klinik belirtilere neden olur. Soğuk hemaglütininler, RBC'lerin intravasküler aglütinasyonuna (akrocyanoz) ve RBC'lerin erimesine neden olabilir.

ben. Akrocyanosis, kan damarlardaki aglütinasyona yetecek kadar soğuduğunda ekstremitelerin, kulakların ve burnun belirgin bir şekilde aşınmasıdır; ısındığında, Raynaud fenomeninin vazospastik karakteristiklerini temizler ve içermez. Hastalar ayrıca soğuk yiyecek veya içecekleri yuttuğunda semptomlar gösterebilir.

Kronik KAH olan hastalar soğuk aylarda daha semptomatiktir. Nadiren, uzun süre soğuğa maruz kaldıktan sonra koyu idrar geçişi meydana gelebilir. Kronik KAH olan bir hastada ateşli bir hastalığın gelişmesi hemolizi hızlandırabilir.

ii. Hemoliz genellikle şiddetli değildir ve hafif retikülositozla kendini gösterir. Hastalarda soğuk hemaglutinasyona bağlı hemoliz birçok faktöre bağlıdır.

1. Hemaglutininlerin titresi:

Genel olarak, soğuk aglütininlerin serum antikor titresi, semptomatik hastalarda 2000 dilüsyonunda 1'den fazladır; antikor titresi 50, 000'de 1 kadar yüksek olabilir. (Kan numunelerinin alınması ve serumun 37 ° C'de ayrılması önemlidir; aksi takdirde antikorlar, düşük sıcaklıklarda hastaların RBC'lerine adsorbe olabilir ve sonuç olarak, ayrılmış serum, daha az antikorlara sahip olabilir.)

2. Soğuk hemaglutininlerin çoğunun termal genliği (antikorun RBC ile reaksiyona girdiği en yüksek sıcaklık) 23 ila 30 ° C'dir. Daha yüksek termal genliğe sahip antikorlar (37 ° C'ye kadar) daha hemolitiktir.

3. Frekans ve soğuğa maruz kalma derecesi.

iii. Mycoplasma pneumonia enfeksiyonunun solunum yolu semptomları.

iv. Soğuk aglütininlerin üretimi ile ilişkili altta yatan hastalık (malignite) ile ilgili semptomlar.

Mycoplasma pneumonia gibi enfeksiyonlara bağlı yetişkin KAH genellikle kendiliğinden düzelir.

Nadiren periferik gangren ve ölümler belki de uzun süre soğuğa maruz kaldıktan sonra meydana gelmiştir.

Laboratuvar çalışmaları:

ben. CBC:

Aneminin özellikleri CBC'de görülür. Soğuk aglütininler, RBC'leri oda sıcaklığında, yanlış yüksek ortalama korpüsküler hacim, ortalama korpüsküler hemoglobin ve ortalama Rp sayımı olan ortalama korpüsküler hemoglobin konsantrasyonu, otomatik kan hücresi sayaçlarından elde edip aglütine ederler.

Aglütinasyon, oda sıcaklığında anti-pıhtılaşmış kanda görülebilir ve aglütinasyon, kanın 4 ° C'de depolanmasıyla kötüleşir; ve aglütinasyon 37 ”C'ye ısındığında hızla kaybolur. Bu nedenle, test edilmeden önce kan 37 ° C'ye ısıtılmalıdır. Bu nedenle, bir hastada soğuk aglütininlerin varlığının bir göstergesi genellikle ilk önce klinik laboratuvar tarafından rapor edilir. Oda sıcaklığında aglütinasyon, kanın çapraz eşleşmesini de engelleyebilir.

ii. Periferik kan yayılması, RBC kümelerinin varlığını ortaya çıkarabilir. Sferositler mevcut olabilir.

iii. İdrar tahlili:

Hemoglobinüri mevcut olabilir. Taze idrar örneği hemoglobinüri için test edilmelidir (çünkü idrarda RBC'lerin in vitro hemolizi hemoglobinüri için yanlış pozitif sonuç gösterebilir). Hemoglobinüri varsa, paroksismal soğuk hemoglobinüriyi dışlamak için bir DL testi yapılmalıdır.

iv. Serum immünoglobülininin anormal olması veya idrarda proteinler tespit edilmesi durumunda, idrardaki hafif zincirleri tespit etmek için idrar elektroforezi yapılmalıdır.

v. Serum LDH, toplam bilirubin ve dolaylı bilirubin değerleri, hemolizin derecesine bağlı olarak yükselir.

vi. Serum protein elektroforezi ve disproteinemiyi saptamak için serum immün fiksasyonu gerekebilir. Kan numunesi test edilene kadar toplandığı zamandan ısıtılmalıdır (eğer kan numunesi soğursa, soğuk aglütininler RBC'lere yapışır ve serumdan çıkarılırsa ve sonuçta yanlış negatif bir sonuç oluşabilir).

vii. Serum haptoglobin seviyesi düşebilir.

viii. EBV, Mycoplasma pnömonisi, grip, HIV, hepatit B, hepatit C, CMV ve sıtma gibi bulaşıcı hastalıkların testleri.

ix. SLE, romatoid artrit ve sistemik skleroz (skleroderma) gibi kolajen vasküler hastalıklar için testler.

x. Direct Coombs 'testi, 37 ° C'de poli spesifik olduğu kadar mono spesifik anti-IgG ve mono spesifik anti-kompleman reaktifleriyle de yapılır.

xi. Düşük sıcaklıklarda reaktif olan düşük aglütininlerin düşük titreleri (64'te 1 veya daha az), sağlıklı kişilerin serumlarında yaygın olarak bulunur. Enfeksiyonlardan sonra (EBV, CMV gibi) soğuk aglutinin titresinin yükselmesi geçicidir. Soğuk aglütininler, enfeksiyöz mononükleoz hastalarının% 60'ında gelişir, ancak hemolitik anemi nadirdir. 64'te> 1 olan soğuk aglütinin titresi anormaldir. Gerekirse, soğuk aglütinin testi de 32 ve 37 ° C'de yapılmalıdır. > 4 ° C'de yapılan testler, özellikle hipotermik cerrahi için planlanan hastalar için değerlidir.

xii. Vasklitik purpura, yüksek IgM, hepatit B antikorları ve hepatit C antikorları olan hastalarda kriyoglobulin düzeyi sipariş edilmelidir.

xiii. Neoplastik veya immün proliferatif hastalıkları dışlamak için kemik iliği aspirasyonu ve kemik iliği biyopsisi (gerekirse).

xiv. Görüntüleme çalışmaları.

Tedavi:

Akut atak sırasında hastayı sıcak tutun ve spontan özünürlüğü bekleyin. Bazı durumlarda özel koruyucu kıyafet gerekebilir. Klorambucil ve siklofosfamid, monoklonal gamapatiye bağlı hemoliz hastalarını tedavi etmek için yaygın olarak kullanılır. Ancak bu etki genellikle marjinaldir.

Soğuk aglütininden sorumlu malign neoplazmın başarılı tedavisi genellikle hemolizin ve antikor titrelerinin şiddetini azaltır. Soğuk aglütinin hastalığının kendiliğinden ortaya çıktığı hastalarda, birkaç yıl sonra malign neoplazm gelişebilir. Glukokortikoidler ve splenektomi sınırlı değerdedir.

Plazmaferez acil durumlarda değerli olabilir ve hastaları hipotermik cerrahi için hazırlarken faydalıdır. Genel olarak transfüzyonlardan kaçınılmalıdır. Yazma ve çapraz eşleştirme, RBC'lerin oda sıcaklığında yüksek termal genlikli soğuk aglütinler ile aglütinasyonundan dolayı zor olabilir.

Bu nedenle çapraz eşleştirme 37 ° C'de yapılmalıdır. Yıkanmış ve ısıtılmış RBC'ler, vücudun herhangi bir yerindeki kardiyovasküler endikasyonlar veya iskemik durumlar için transfekte edilebilir. Bir çevrimiçi kan isıtıcı yararlıdır. Organ nakli gerektiren KAH'li hastalar için, alıcıdaki soğuk aglütininlerin soğuk kaynaklı hasarı önlemek için organ nakli öncesi ılık çözeltilerle perfüze edilebilir.

Karışık Otoimmün Hemolitik Anemi:

Soğuk aglütininlere bağlı hemoliz bazen ılık bir antikor (IgG) ile birlikte olabilir ve karışık bir otoimmün hemolitik anemiye (yani, soğuk aglütinin sendromu ve her iki IgG'nin varlığı için pozitif bir direkt Coombs testi ile ılık antikor otoimmün hemolizine neden olabilir) ve RBC'lerin yüzeyinde tamamlayıcı). Karma otoimmün hemolitik anemili hastaların kanında IgG ve IGM antikorları laboratuvarda ayrılabilir. Karma otoimmün hemolitik anemi daha sonraki yaşamda daha sık görülür.

Paroksismal Soğuk Hemaglobinüri:

Paroksismal soğuk hemoglobinüri (PCH), öncelikle çocuklarda görülen nadir bir otoimmün hemolitik anemidir. PCH, anemi ve hemoglobinüri ile birlikte masif intravasküler hemoliz şeklinde kendini gösterir. PCH'li hastalar diğer soğuk aglütinin hastalığı (KAH) olan hastalardan farklı olarak oldukça semptomatiktir.

Hastalığın patogenezi, Donath ve Landsteiner (1904) tarafından hastaların kanlarında bir 'bifazik hemolisin' keşfi ile ortaya çıkmıştır. Bifazik hemolizin (RBC'yi parçalayan antikor), 'soğukta hemolizinin RBC'ye bağlandığı ve RBC ısındığında hemolizi tetiklediği' anlamına gelir. Bifazik hemolisin 'Donath Landsteiner (DL) antikoru' olarak adlandırılır ve bir IgG antikorudur.

ben. PCH, akut viral veya üst solunum yolu hastalığının ardından çocukları etkiler ve daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde nadir görülür (DL antikorlarının kızamık immünizasyonundan sonra geliştiği bildirilmiştir). 19. yüzyılın son yarısında PCH'nin en sık nedeni konjenital sifiliz veya üçüncül sifilizdi. Frengi'nin antibiyotiklerle başarılı bir şekilde tedavisi ile, PCH'nin bir nedeni olarak frengi neredeyse ortadan kaldırılmıştır.

Beş yaşın altındaki çocuklarda AIHA'ların büyük bir kısmına PCH neden olur. Lenfoproliferatif bozukluklardan dolayı PCH hem çocukları hem de yetişkinleri etkiler. Yetişkinlerde, PCH, enfeksiyonlarla birlikte de ortaya çıkabilir. Soğuğa maruz kalma, bifazik antikorların cilt kılcallarındaki RBC'lere bağlanmasına yol açar; Antikor, 37 ° C'de klasik tamamlayıcı yolunu aktive eder (kan merkezi dolaşımına girdiğinde) ve hemoglobinemi, hemoglobinüri ve hatta böbrek yetmezliği ile sonuçlanan intravasküler hemoliz ile sonuçlanır.

Bifazik antikor, genellikle akut viral veya ateşli bir hastalıktan sonra 2 ila 3 hafta içinde üretilir. Bifazik antikor, soğuk havalarda RBC'ler üzerindeki P antijenine (bir glikosfingolipid) bağlanır; ve RBC'ler merkezi sirkülasyona ulaştığında antikor, RBC'lerden 37 ° C'de ayrışır. Bu nedenle, anti-IgG antikorları ile yapılan doğrudan bir Coombs testi negatif sonuç verir.

Enfeksiyöz organizmanın, RBC üzerindeki P antijene yapısal benzerliği olan bir antijene sahip olabileceği önerilmektedir; ve enfeksiyöz organizmanın antijenine karşı indüklenen antikor, RBC üzerindeki P antijeni ile çapraz reaksiyona girebilir.

Tüm yetişkinler P-antijen pozitiftir. P antijeni cilt fibroblastlarında da bulunur ve PCH'de ürtiker gelişiminin bu hücrelerde P antijeninin varlığına bağlı olabileceği önerilmektedir. Nadir durumlarda, anti-Tja veya anti-I / i gibi başka antijen özellikleri bildirilmiştir.

Klinik özellikler:

PCH en sık çocukluk çağı enfeksiyonları ile ilgili, genellikle çocuklarda tek bir postviral epizodu temsil eden akut bir olay olarak ortaya çıkar. Birkaç dakika ila birkaç saat içerisinde soğuğa maruz kalma, hastalar ani başlangıçlı ağrı, bacak krampları, ateş, titreme ve baş ağrısı gelişir; ve hastalar kırmızı veya kahverengi renkli idrar geçirirler.

Bu genelleşmiş sistemik semptomlar birkaç saat sürebilir. Bazen Oliguria ve hatta anüri gelişebilir. Soğuk ürtikeryal ve sarılık oluşabilir. Akut bölümden derhal iyileşme var. Hastalar genellikle ataklar arasında asemptomatiktir. Akut viral enfeksiyonları takiben PCH (kızamık ve kabakulak gibi) kendi kendini sınırlar, ancak şiddetli olabilir.

Donath-Landsteiner antikorları, akut olayın remisyonundan sonra bile, yıllarca dolaşımda bulunabilir. İdiyopatik PCH formu olan hastalar, doğru koşullar geçerli olduğunda tekrarlayan hemoliz ataklarına sahiptir.

ben. PCH paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH) ile karıştırılabilir, çünkü her iki durum da ağrı ve hemoglobinüri ile ilişkilidir. Hams (asit hemoliz) testi PNH'de pozitif. Monoklonal antikorlar kullanılarak yapılan akış sitometrisi, PNH'nin hematopoetik hücrelerinde CD55 ve CD59 antijenlerinde eksiklik veya belirgin azalma olduğunu gösterir.

ii. Falciparum sıtma PCH ile karıştırılabilir.

iii. Kronik soğuk aglütinin hastalığı (KAH) soğukta maruz kalmanın ardından hematüri ile kendini gösterebilir. CAD PCH ile karıştırılabilir. Bu hastalıkları ayırt etmek için soğuk aglütinin titresi ve DL testi yapılmalıdır.

CAD-37 ° C'ye ısıtılırken antikorlar (soğukta RBC'leri aglütine eden) RBC'lerden ayrışır ve aglütinasyon kaybolur.

PCH- 37 ° C'ye ısınma sırasında, RBC'ler erir.

Laboratuvar çalışmaları:

ben. Tam kan sayımı

Akut ataktan sonra retikülosit sayısı genellikle yüksektir. Bununla birlikte, akut bulaşıcı bir hastalığa ikincil olarak retikülositoz baskılanabilir.

ii. Periferik kan yayılması, RBC kümelenmesi olmadığında (genellikle CAD'de görülür) sferositlerin varlığını ortaya çıkarabilir.

Monositler ve granülositler, akut atak sırasında fagositlenmiş RBC'ler veya RBC membranları gösterebilir.

Periferik kan yayması malarial parazitler için de taranır.

iii. İdrar tahlili:

a. Akut epizodun erken evrelerinde idrar, serbest hemoglobin nedeniyle koyu kırmızı veya methemoglobin nedeniyle kahverengidir.

b. Hematüri yok.

c. Kronik hemolitik süreci olan hastalarda idrarda hemosiderin tespit edilebilir.

iv. Serum LDH ve dolaylı (konjuge olmayan) bilirubin seviyeleri yükselmiştir. Serum haptoglobin düşüktür. Plazmada serbest hemoglobin var.

v. Akut ataklarda serum kompleman seviyeleri düşüktür.

vi. Frengi ve bulaşıcı mononükleoz gibi bulaşıcı hastalıklar için testler.

vii. DL testi:

PCH'li hastanın serumu, 4 ° C'de RBC'lerle inkübe edilir (CI ve C4 aktive edilir).

↓

Daha sonra numune 37 ° C'ye ısıtılır (daha fazla tamamlayıcı aktivasyon aşaması meydana gelir ve membran saldırı kompleksleri C5b-C9 oluşur; ve hemolizle sonuçlanır).

↓

Hemoliz gelişimi, hastanın serumunda DL antikorlarının varlığını ortaya koymaktadır. ABO uyumlu taze insan serumu veya gine domuzu serumu (kompleman komponentleri kaynağı olarak) ilavesi, hemolizi haftada veya negatif olan testlerde hemolizi arttırır (hastanın serumundaki kompleman komponentleri hemoliz sırasında zaten kullanılmış olabilir ve bu nedenle çok düşük seviyelerde kompleman bileşenleri hastanın serumunda bulunabilir).

ben. Direct Coombs testi, mono-spesifik C3 antiserumların kullanımıyla (RBC'lerin yüzeyindeki C3dg fragmanlarının yapışmasından dolayı) pozitif bir tamamlayıcı DAT'ı gösterir. (IgG DAT genellikle negatiftir, çünkü IgG DL antikoru, genellikle DAT testinin laboratuarda yapıldığı sıcak sıcaklıklarda RBC'lerden ayrışır. Kan soğuk sıcaklıklarda test edilirse, IgG DAT da pozitif olabilir. Daha hassas testler DAT gerçekleştirmek için referans laboratuvarlarında mevcuttur.)

ii. Dolaylı Coombs testi:

DL antikorları içeren hastanın serumu normal (kontrol) RBC'lerle inkübe edilir; ve numune soğuk tuzlu suyla yıkanır (DL antikorlarının RBC'lerden ayrılmasını önlemek için) ve sonra monospesifik IgG antiserumu (Coombs; reaktif) eklenir; RBC'lerin topaklanması, pozitif bir dolaylı Coombs testine işaret eder.

iii. DL testi negatif veya eşdeğeri ise, soğuk aglütinin hastalığının teşhisini dışlamak için soğuk aglütinin titresi (I ve ben antijenlere özgü) gerçekleştirilebilir.

iv. DL antikorları ve soğuk aglütinin titreleri negatifse, paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH) için bir test yapılmalıdır. RBC'lerdeki CD59 antijenini saptamak için akış sitometrisi, PNH'yi saptamak için geleneksel Ham testi ve şeker suyu testinden daha iyidir.

v. Altta yatan maligniteyi tespit etmek için testler de yapılmalıdır.

Tedavi:

Hastanın vücudunu örterek soğuktan kaçınma esastır. Hasta sıcak tutulmalı ve destekleyici bakım almalıdır. Kortikosteroidler genellikle yararlı değildir. Frengi veya malignite gibi altta yatan durumun tedavisine ihtiyaç vardır. Kronik otoimmün PCH kortikosteroidlere veya sitotoksik ilaçlara (azatiyoprin veya siklofosfamid) yanıt verebilir, ancak splenektomiye yanıt vermez.

PCH'ye karşı CAD:

PCH'de gözlenen kompleman aracılı intravasküler hemoliz, aşağıdaki nedenlerden kaynaklanmaktadır:

1. P antijenleri (DL antikorları tarafından tanınmaktadır), RBC'lerin yüzeyinde yüksek yoğunlukta eksprese edilir.

2. DL antikorları, tamamlayıcı CI ve C4'ü soğuk sıcaklıkta sabitler, bu da daha sonra 37 ° C'deki tamamlayıcı kaskadının kalan adımlarının aktivasyonunu büyük ölçüde geliştirir.

Öte yandan, kronik KAH, RBC membranlarında çok yüksek antijen yoğunluğunun yanı sıra, çok yüksek IgM soğuk aglütinin titrelerinin varlığına rağmen, klinik olarak anlamlı intravasküler hemoliz ile daha az ilişkilidir.

1. CAD'nin IgM antikorlarının soğuk sıcaklıkta sadece CI sabitlediği (oysa CI ve C4'ün PNH'de soğuk sıcaklıkta sabitlendiği); ve geriye kalan tamamlayıcı kademeli adımlarının 37 ° C'de aktive edilmesi daha az etkilidir.

2. Ayrıca, çoğu soğuk aglütininin termal genliği düşüktür; sonuç olarak, antikorlar verimli kompleman aktivasyonu için yeterli sıcaklığa ulaşılmadan önce RBC membranlarından ayrışır.