İnsan Bağışıklık Sistemi: İnsan Üreme Konusunda Rolü
İnsan Bağışıklık Sistemi: İnsan Üremedeki Rolü!
İmmün sistem insan üremesinde önemli bir rol oynar. Bağışıklık sisteminin hücreleri ve onlar tarafından üretilen sitokinler yumurtlama sürecinde, konseptus implantasyonu için endometriyumun hazırlanmasında ve normal gebeliğin devamında rol oynayabilir. Bağışıklık sisteminin işlev bozukluğunun normal üreme sürecine müdahale etmesi ve kısırlık veya kürtajla sonuçlanması olasıdır.
Gebelik bir allogreft şeklidir. Maternal lökositler, desidua ve plasenta rnaternal damarlarını kaplayan fetal dokularla sürekli temas halindedir. Ancak, anne bağışıklık sistemi fetusu reddetmez. Maternal immün sistemin fetusa doğru gösterdiği tolerans mekanizması bilinmemektedir. Benzer şekilde, fetüsün bağışıklık sisteminin, maternal antijenlere karşı etkileri de bilinmemektedir.
Daha önce, hamilelik 'bağışıklık bastırılmış' bir durum olarak kabul edildi. Bununla birlikte, son bulgular, doğuştan gelen bağışıklık aktivitesinde ve bastırılmış adaptif bağışıklıkla, hamilelik sırasında bağışıklık düzeninde belirgin değişiklikler olduğunu göstermektedir.
İmmünolojik değişiklikler hamilelik sırasında belgelenir. Bununla birlikte, antikor sentezi ve serum immünoglobulin seviyeleri temelde değişmez. Plasenta için bir tropizmi olan Listeria dışında, enfeksiyona duyarlılığı arttırdığına dair bir kanıt yoktur.
Hamilelik sırasında katı organ allogreft toleransında değişiklik yoktur. Otoimmün hastalıklar hamilelik sırasında tahmin edilemeyebilir ve doğumdan hemen sonra tekrarlayabilir. Aşı cevapları hamilelik sırasında normaldir. Ayrıca, gecikmiş tip aşırı duyarlılık, cilt reaksiyonları, cilt allogreft reddi ve mitojenlere in vitro yanıt gebelikte değişmez.
Gebe kadındaki otoimmün hastalık, IgG otoantikorlarının anneden fetüse plasenta transferinden dolayı fetüs ve yenidoğanı etkileyebilir (Örneğin, myastenia gravis). Anti-Ro veya anti-La antikoru pozitif olan SLE'li annelerin bebekleri, yenidoğan lupusu (ışığa duyarlılık döküntüsü ile karakterizedir, bebeğe sarılık için fototerapi verildiğinde daha kötü hale gelir) veya daha ciddi şekilde utero tam kalp bloğu.
Bazen, primer antikor eksikliği, hamilelik sırasında rutin testler gebe kadınlarda izohemaglutininleri tanımlayamadığında tespit edilir. Primer antikor eksikliği anne bebeklerinin yaşamın ilk 6 ila 9 ayı boyunca artmış enfeksiyon riski vardır.
Bu nedenle, normal seviyelerdeki immünoglobülinin fetusa plasenta transferini sağlamak için hemen hamile kadınlara replasman immunoglobulin tedavisi başlatılmalıdır. Gebe kadına replasman tedavisi verilmiyorsa, normal çocukluk aşılarını almaya devam ederken bebeğe normal replasman dozlarında en az 6 ay IVIg verilmelidir.
Kadın Genital Sisteminin Mukozası:
Fallop tüpünün mukozası kireçli hücreler ve sekreter hücrelerden oluşur. IgA içeren plazma hücreleri, fallop tüpünün lamina propria, endometriyum, endoserviks ve vajinada bulunur, bu da üreme sistemine immün mekanizmaların dahil olma olasılığını gösterir.
Servikal geçiş bölgesinin mukus zarı çok sayıda intraepitelyal ve subepitelyal lenfosit içerir. Fallop tüpü ve servikste intraepitelyal T hücreler CD8 + iken subepitelyal T hücreler CD4 + ' dır. CD8 + T hücrelerinin ve CD8 + T hücrelerinin dağılımı, bu hücrelerin ileum gibi diğer mukozal yüzeylerdeki dağılımına benzer. CD4 + ve CD8 + T hücrelerinin bu şekilde dağılımının arkasındaki nedenler bilinmemektedir.
Vajinal veya servikal submukoza temas eden antijenler, submukozadaki yerleşik makrofajlar ve Langerhans hücreleri tarafından fagositozlanır ve bölgesel lenf düğümlerine taşınır. Bölgesel lenf düğümlerinde, T hücreleri ve B hücreleri antijene karşı aktive edilir ve aktive hücreler dolaşım içine girer.
Aktive edilmiş T hücreleri ve B hücreleri, genital mukozada postkapiller venüller üzerindeki spesifik yapışma moleküllerine bağlanır ve genital mukozal dokulara ulaşır. Aktive B hücreleri, plazma hücreleri haline gelir ve IgA salgılar. IgA, vajina ve serviksin epitel hücrelerinden geçer, sekreter bileşenini alır ve mukozal yüzeye ulaşır.
Cinsel açıdan aktif kadının vajinasına milyonlarca yabancı spermatozoa girer. Şaşırtıcı bir şekilde, immün tepkiler spermlere karşı uyarılmaz. Kadın genital mukozasının spermatozoaya karşı immünolojik tepkisizliğinin nedenleri bilinmemektedir.
Tepki verme aşağıdaki nedenlerden dolayı olabilir:
ben. Erkeğin seminal sıvısı, spermlere karşı immün yanıtları inhibe eden bazı faktörler içerebilir.
ii. Dişi genital mukozasının belirli karakterleri benzersiz olabilir, böylece immün tepkiler sperm antijenlerine karşı uyarılmaz.
Döllenme ve İmplantasyon:
Fallop tüpü, sperm ve ovumun döllenme bölgesidir. Ovum ve sperm üzerindeki tamamlayıcı adezyon molekülleri, ovum ve sperm arasındaki ilk adezyonda yer alabilir. Spermin yumurta ile teması, akrozom reaksiyonuna yol açar, böylece sperm başının kaplaması eritilir, spermin hücre kütlesine (kümülüs oophorus) ve aselüler mukopolisakkarit katmanına (zona pellucida) nüfuz etmesini mümkün kılan enzim sistemleri aktive edilir Bu yumurta çevreleyen.
Döllenmeden sonra, conceptus fallop tüpünü geçer ve uterusa preimplantasyon blastosisti olarak bilinen kistik bir embriyonik hücre kütlesi olarak ulaşır. Tubto sitokinler (TNFa, TGFβ ve epidermal büyüme faktörü), blastosist geçiş halindeyken blastosist olgunlaşmasını arttırır. Blastosist endometriyuma yerleştirilir. Farklı bir sitotrofoblast hücresi alt grubu, hızla istilacı trofoblasta dönüşür.
Trofoblast, endometrial stroma aşındırır ve endometrial arteriyolleri istila eder. Trofoblast, maternal endometriyum ve vasküler düz kasın yerini alır ve fetal trofoblast kaplı uteroplasental dolaşımı oluşturur. T hücreleri ve makrofajlar, sitokinleriyle birlikte blastosistin implantasyonunda rol oynayabilir.
Bağışıklık sistemi hücrelerinin, blastosistin implantasyonunda bir rol oynadığına inanılmaktadır. Uterin makrofajlar aktive olur ve implantasyon için gerekli olduğu düşünülen PGE2 seviyelerini artıran yüksek seviyelerde sitokinler üretir. Decidua tarafından üretilen sitokinler (CSF-1 gibi), blastosisti değiştirir.
Trofoblast, cenin reddinin önlenmesinde önemli roller oynayabilir. Trofoblast tarafından üretilen sitokinler (IL-10, PGE2 gibi) maternal Tl ila T H2 anahtarını arttırır. Trofoblast, CD55 (bozunma aktive edici faktör) ve CD59 (HRF20) ekspresyonu yoluyla kompleman aracılı lizise dirençlidir.
Plasenta:
Plasenta benzersiz, kısa ömürlü bir organdır. Plasenta fonksiyonları çok ve karmaşıktır. Plasenta fetal akciğer, bağırsak, böbrek ve karaciğer gibi davranır. Plasenta ayrıca gebeliğin fizyolojik aktivitelerinde önemli rol oynayan proteinler ve steroid hormonları üretir.
Plasentada HLA İfadesi:
MHC sınıf I ve sınıf II antijenleri temel olarak trofiblastlarda eksprese edilmez. Ayrıca, MHC sınıf I ve sınıf II antijenleri, IFNγ uyarımından sonra, trofoblastlar üzerinde bol miktarda IFNγ reseptörü varlığına rağmen, trofoblastlar tarafından eksprese edilmez. Bununla birlikte, trofoblast, klasik bir MHC sınıf I molekülü olmayan HLA-G moleküllerini yapısal olarak eksprese eder. HLA-G, trofoblast dışında başka bir insan hücre tipinde eksprese edilmez. Trofoblastta HLA-G'nin varlığının önemi bilinmemektedir.
HLA-G, mic2-mikroglobulin ile ilişkilidir ve CD8 ile etkileşime girebilir. HLA-G sadece sınırlı sayıda polimorfizme sahiptir. Trofoblastlardaki HLA-G molekülleri, gebeliğin ilk trimesterinde daha fazladır ve üçüncü trimesterde belirgin şekilde daha azdır.
Testis:
Fetal ve yenidoğan döneminde kendini antijenlere karşı tolerans sağlanır. Haploid sperm hücreleri ergenliğe kadar gelişmediğinden, sperm antijenlerine tolerans bireyde gelişmeyebilir. Bu nedenle, bireyin bağışıklık sistemi, sperm antijenlerini yabancı olarak tanıyabilir ve sperm antijenlerine karşı bağışıklık tepkisi oluşturabilir. Bu gibi otoimmün tepkilerden kaçınmak için, sperm antijenlerinin, bir kan-testis bariyerinin arkasında sekanslanması, böylece sperm antijenlerinin, sperm reaktif T hücreleri ve B hücreleri için mevcut olmaması önerilir.
Spermatogenez hücrelerini saran Serotoli hücreleri arasındaki sıkı bağlantı bariyeri, kanla spermatogenez hücreleri arasında bir bölünme görevi görebilir. Bununla birlikte, son kanıtlar kan-testis bariyerinin tam olmadığını ve dolayısıyla sperm antijenlerinin immünolojik sekestrasyonunun sanıldığı gibi tam olmadığını göstermektedir.
yumurtalık:
Testis ile karşılaştırıldığında, over immünolojik olarak imtiyazlı bir bölgede değildir. Yumurtalık antijenleri otoimmün hastalıklara neden olabilir.
Anti-Fosfolipit Antikor Sendromu:
Anti-fosfolipid antikor sendromu (APS), sporadik, öngörülemeyen ve bazen hayatı tehdit eden trombotik olaylar ile karakterize kan pıhtılaşma bozukluğudur. APS, çeşitli fosfolipidlere veya pıhtılaşma proteinlerine bağlanmış görünen antikorları tespit ederek tanımlanır. Bu antikorlar tanıda faydalıdır, ancak patojenik rolleri belirsizdir. Gebelik hiper pıhtılaşabilir bir durumdur ve anti-fosfolipid antikor sendromu (APS) olan kadınlar, tromboprofilaksi veya antikoagülasyon yeterli olmadıkça, tromboz ve gebelik kaybı riski altındadır.
APS bilinmeyen nedenin otoimmün bir hastalıktır. APS'deki tromboz mekanizması açık bir şekilde bilinmemektedir. Hiper pıhtılaşmaya ve tekrarlayan trombozlara yol açan olaylar dizisi, ekstremiteleri ve böbrekleri, kalbi, merkezi sinir sistemini, akciğerleri, gözleri, üreme organlarını ve böbrekleri içeren hemen hemen her organ sistemini etkileyebilir. Lupus antikoagülan sendromu, Hughes sendromu, anti-kardiyolipin antikor sendromu, APS ile eşanlamlıdır.
APS'nin kesin bir teşhisi için, hastanın hem bir klinik olayı (tromboz veya gebelik kaybı) hem de bir anti-fosfolipid antikorunun bir laboratuar dokümantasyonuna katı faz tahlili (anti-kardiyolipin) veya bir fosfolipid inhibitörü için bir test yapması gerekir. bağımlı pıhtılaşma (lupus antikoagülanı).
ben. Birincil APS, başka tanı konmamış hastalarda ortaya çıkar.
ii. İkincil APS, SLE veya başka bir romatizmal hastalık gibi başka hastalıkları olan hastalarda ortaya çıkar.
Anti-fosfolipid antikorları:
Anti-fosfolipid antikorları, kardiyolipin, fosfatidilgliserol, fosfatidilinositol, fosfatidilserin, fosfatidilkolin ve fosfatidik asit dahil olmak üzere negatif yüklü fosfolipidlerle reaksiyona giren geniş bir antikor ailesine aittir. Antifosfolipid antikorları, poliklonik olduğu kadar polispesifiktir.
Anti-fosfolipid antikorları, fosfolipid bağlayıcı protein betaj-glikoprotein I'e bağlanır (ancak fosfolipide değil). (Buna karşılık, sifiliz testi, fosfolipidleri doğrudan bağlayan anti-fosfolipid antikorlarını tanımlar). Her ne kadar anti-fosfolipid antikorları klinik olarak APS'ye bağlı olsalar da, antikorların APS'nin patogenezinde yer alıp almadığı veya antikorların bir epifenomen olup olmadığı belirsizdir. Anti-fosfolipid antikorları, SLE'li hastaların yüzde 50'sinde ve sağlıklı popülasyonun yüzde 20'sinde bulunur.
Anti-fosfolipid antikoru (ancak sendromu değil) ilaçlar (prokainamid, kinidin, propranolol, hidralazin, fenitoin, klorpromazin, IFNa, kinin, amoksisilin) tarafından uyarılabilir. Anti-fosfolipid antikorları, Borrelia burgdorferi, leptospira, HIV, Treponema pallidum ve sifilitik olmayan treponema enfeksiyonları sırasında indüklenir, ancak bu enfeksiyonlar tromboz veya gebelik kaybı ile ilişkili değildir.
Anti-fosfolipid antikorlarla ilişkili otoimmün hastalıklar arasında SLE (% 25-50), romatoid artrit (% 33), Sjögren sendromu (% 42), otoimmün trombositopenik purpura (% 30), otoimmün hemolitik anemi, psoriatik artrit (% 28) bulunur. sistemik skleroz (% 25), karışık bağ dokusu hastalığı (% 22) ve Behçet sendromu (% 20).
Anti-fosfolipid antikor testi için endikasyonlar aşağıdaki koşulları içerir:
1. Obstetrik endikasyonlar:
Açıklanamayan fetal ölüm veya hala doğum, tekrarlayan gebelik kaybı (3 veya daha fazla spontan düşük), açıklanamayan ikinci veya üçüncü trimester fetal ölüm, 34. gebelik haftasından daha az şiddetli preeklampsi ve ağır fetal büyüme kısıtlaması.
2. Nonobstetrik endikasyonlar:
Travmatik olmayan tromboz veya venöz veya arteriyel tromoembolizm, serebrovasküler kazalar (özellikle 24 ila 50 yaş arası hastalarda), otoimmün trombositopeni, geçici iskemik ataklar, livido reticularis, hemolitik anemi, SLE ve yanlış pozitif serolojik test için livido reticularis, hemolitik anemi.
Protrombine (faktör II), trombomodulin ve diğer pıhtılaşma proteinlerine karşı antikorlar bazen anti-fosfolipid antikorlarına eşlik eder. Anti kardiyolipin antikoru ve lupus antikoagülanı terimleri eş anlamlı değildir. Yaklaşık olarak, lupus antikoagulanı olan hastaların yüzde 80'inde anti kardiyolipin antikorları ve anti kardiyoppin antikorları için pozitif olan hastaların yüzde 20'sinde lupus antikoagülanı bulunur.
APS'nin kadın erkek oranı 9: 1'dir. APS genç-orta yaşlı yetişkinlerde daha sık görülür. Bununla birlikte, çocuklarda ve yaşlılarda da kendini gösterir. APS, SLE'li hastaların yüzde 34 ila 42'sinde görülür.
APS için ön sınıflandırma kriterleri:
APS tanısı için en az 1 klinik kriter ve 1 laboratuvar kriteri bulunmalıdır.
Klinik Kriterler:
1. Vasküler tromboz:
Herhangi bir dokuda veya organda, görüntüleme veya Doppler çalışmaları veya histopatoloji ile doğrulanan bir veya daha fazla arteriyel tromboz veya venöz tromboz veya küçük damar trombozu bölümü (tromboz, damar duvarında önemli bir inflamasyon kanıtı olmadan mevcut olmalıdır).
2. Hamilelik:
Bir veya daha fazla
a. Açıklanamayan ölümlerin 10. haftasında veya sonrasındaki morfolojik olarak normal bir fetüsün ölümleri, ultrasonla veya fetüsün doğrudan incelenmesiyle belgelenen fetal morfoloji ile açıklanır.
Veya
b. Ciddi pre-eclmpsia, eklampsi veya ciddi plasental yetmezlik nedeniyle 34. gebelik haftasında veya öncesinde morfolojik olarak normal bir yenidoğanın erken doğumu.
Veya
c. Anatomik, genetik veya hormonal nedenlerle üç veya daha fazla açıklanamayan ardışık düşükler hariçtir.
Laboratuvar Kriterleri:
1. İki veya daha fazla durumda, 6 hafta veya daha uzun bir süre boyunca orta veya yüksek titrelerde bulunan anti-kardiyolipin antikorları (IgG veya IgM) ve ELISA tarafından tespit edilen anti-betaj glikoprotein I antikorları.
2. Lupus antikoagülanı: Plazmada anormallik, iki veya daha fazla kez, 6 hafta veya daha uzun süredir ve Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği Kılavuzuna göre tespit edildi.
Lupus Antikoagülanları / fosfolipide bağımlı antikorlar Bilimsel Alt Komitesi.
a. Uzun süreli fosfolipide bağlı bir pıhtılaşma testinin gösterilmesi (örn. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT), kaolin pıhtılaşma zamanı, seyreltik Russell viper zehiri zamanı (DRVVT)
b. Normal trombosit zayıf plazma ile karıştırılarak uzun pıhtılaşma süresinin düzeltilmemesi.
c. Fazla fosfolipitlerin eklenmesi, uzun süreli pıhtılaşma süresini kısaltır veya düzeltir.
d. Klinik olarak belirtildiği gibi diğer koagülopatilerin çıkarılması. Örneğin, Faktör VIII inhibitörü
Klinik özellikler:
APS, klinik bulgular ve otoantikorların menzili açısından heterojen bir hastalıktır. SLE senaryosuna benzer şekilde, hafif APS'li hastalar var ve daha şiddetli ve tekrarlayan APS'li hastalar var.
ben. Cilt:
Livido reticularis, yüzeyel trombofilebit, ağrılı purpura ve kıymık kanamaları oluşabilir.
ii. Venöz tromboz:
Derin ven trombozu, Budd-Chiari sendromu, pulmoner emboli, renal ven trombozu ve retinal ven trombozu oluşabilir.
iii. Arteriyel tromboz:
Dijital ülser, distal ekstremite kangreni, serebro vasküler kaza, miyokard enfarktüsü, Libman-Çuval endokardit ve retinal arter tıkanıklığı oluşabilir.
iv. APS ve gebelik:
APS gebelikte maternal ve fetal morbidite ve fetal mortaliteyi arttırır. Tedavi edilmeyen APS hastalarında, fetal kayıp yüzde 90'ı aşabilir ve tedavi fetal mortaliteyi yüzde 25'in altına düşürür.
APS, spontan düşükler, prematürite, tekrarlayan gebelik kaybı ve erken doğum, preterm doğum ve uteroplasental yetmezlik riski yüksek olan spontan düşükler, prematürite, tekrarlayan gebelik kaybı ve gebelik gibi komplikasyonlarla ilişkilidir.
v. APS'ye atfedilebilen klinik özellikler:
Nontrombotik nörolojik semptomlar (migren baş ağrıları, koreler, nöbetler, enine miyelit, Guillain-Barre sendromu, demans gibi), kalp üfürümü, kalp kapakçığı bitki örtüsü, trombositopeni, hemolitik anemi, livido retikülerisi, açıklanamayan adrenal yetmezliği Diğer risk faktörleri ve pulmoner hipertansiyon. Katastrofik APS, günler veya haftalar boyunca birden fazla organ enfarktüsü ile karakterize ciddi ve sıklıkla ölümcül bir tezahürdür.
Derin ven trombozu, akut iskemi, miyokard enfarktüsü veya serebro vasküler kaza öyküsü (özellikle tekrarlayan), daha genç bir bireyde veya başka risk faktörlerinin yokluğunda mevcutsa, APS'nin araştırılması garanti edilir.
Laboratuvar çalışmaları:
ben. Anti-cardiolipin antikorları:
Antikardiyolipin için ELISA şimdi yaygın şekilde mevcuttur ve sonuçlar negatif, düşük pozitif, orta pozitif veya yüksek pozitif gibi yarı nicel terimlerle rapor edilir. Çoğu laboratuvarda normal kişilerde 16 GPL'den daha az IgG antikoru (G = IgG; PL = fosfolipidler) birim / ml ve IgM antikorları <5 MPL birim / ml'dir. Düşük pozitif aralık 17 - 40 GPL ve yüksek pozitif değer 80 GPL birimin üzerindedir. Antikardiyolipin ELISA, APS tanısı için hassastır fakat spesifik değildir. (Kardiyolipin, sifiliz için serolojik testlerin çoğunda kullanılan antijendir; bu nedenle, APS'li hastalar sifiliz için yanlış pozitif test sonuçlarına sahip olabilir.)
Üç (IgG, IgM, IgA) anti-kardiyolipin antikorundan IgG, trombotik olaylarla kuvvetli bir şekilde ilişkilidir. İzole IgA anti-kardiyolipin antikoru sonuçları kesin klinik öneme sahip değildir ve APS'nin teşhisi değildir.
ben. ELISA yöntemiyle anti-betaj glikoprotein I antikoru deneyi.
ii. Lupus antikoagülan testleri (uzun süreli fosfolipide bağlı pıhtılaşma)
a. APTT (aktif kısmi protrombin zamanı)
b. Kaolin pıhtılaşma zamanı
c. Russell engerek zehiri zamanını (DRWT) seyreltin
Lupus antikoagülanının varlığı, normal platelet-fakir plazmanın hastanın plazması ile karıştırılmasıyla doğrulanır; Lupus antikoagülanının yokluğunda, bu karışım uzun süreli pıhtılaşma süresini düzeltir.
Fazla fosfolipid ilavesi, uzun süreli fosfolipide bağlı pıhtılaşma süresini kısaltır veya düzeltir.
iii. SLE için testler (ANA, ddDNA antikorları, C3, C4, CH50).
iv. Anti Ro ve anti-La antikorları, konjenital tam kalp bloğu dahil olmak üzere neonatal lupus eritematozis ile ilişkilidir.
v. Tam kan sayımı hemolitik anemi ve / veya trombositopeni gösterebilir. APS hastalarında, hemolitik anemi, IgM anti-cardiolipin antikorları ile ilişkilidir. APS'deki trombositopeni, tromboz için paradoksal bir yüksek risk ile ilişkilidir; ancak, <50.000 mayın olan trombosit sayısı kanamaya neden olur.
vi. Deri biyopsisi ve böbrek biyopsisi.
vii. Tromboz için görüntüleme çalışmaları:
(Örneğin, serebrovasküler kazalar için MRI, Budd-Chiari sendromu için karın BT taraması, derin ven trombozu için Doppler ultrason çalışmaları.) Kötü obstetrik öyküsü olan hastalarda, gebeliğe bağlı hipertansiyonun kanıtı veya fetal büyüme kısıtlaması kanıtı, ultrasonografi 18 ila 20. gebelik haftalarında başlayan her 3 ila 4 haftada bir gereklidir. Komplike olmayan APS hastalarında, uteroplasental yeterliliği değerlendirmek için 30-32. Haftalarda ultrasonografi önerilir.
Tedavi:
Asemptomatik hastalar tedavi gerektirmez veya düşük doz aspirin ister. Semptomatik hastalar 3 ila 4 INR ile yaşamları için warfarinize edilmelidir. Eğer trombotik olaylar devam ederse, düşük dozda aspirin eklenmelidir. Plazmaferez denenebilir, ancak antikorda geri tepme artışı oluşabilir.
Tedavi eden doktor, antikoagülan tedavisinin ne zaman ve aynı zamanda antikoagülan tedavisine ne zaman başlayacağı konusunda şüphe bırakmaktadır. Hastalar, bazı önemli klinik olaylardan sonraya kadar genellikle tedavi edilmez. Ortaya çıkan belirgin nüks oranından dolayı çoğu hasta süresiz olarak agresif antikoagülan tedavi altında kalır.
APS'li hamile kadınlar yüksek riskli obstetrik hastalar olarak kabul edilir. Gebeliğe başlamayı düşünen APS'li kadınlar, gebe kalma hakkında bilinçli bir karar verebilmeleri için ilgili risklerin farkında olmalıdır. Anti-fosfolipid antikorlarını baskılamak için yüksek doz steroidler (günlük> 60 mg) kullanılır. Ancak, yüksek doz steroid tedavisi, gebelik diyabeti, hipertansiyon ve sepsis dahil olmak üzere önemli maternal morbidite ile ilişkilidir. Düşük doz aspirin APS tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır.
Aspirin kullanımının gerekçesi, aspirinin tromboksanı inhibe ettiği, vazodilatasyonu arttırdığı ve böylece plasentadaki ve başka yerlerdeki trombosid riskini azalttığıdır. APS'li ve geçmiş bir tromboembolizm öyküsü olan kadınlar, hamilelik sırasında tromboprofilaksi için heparin gerektirir. Düşük moleküler ağırlıklı heparin günde bir kez uygulama, gelişmiş antitrombotik (alfa Xa) - antikoagülan (alfa Ila) oranı ve heparine bağlı trombositopeni riskini azaltma kolaylığı sağlar. Hamilelik sırasında warfarin kullanımı, yüksek fetal kayıp, doğuştan malformasyonlar ve fiziksel sakatlık insidansı ile ilişkilidir. Heparinden farklı olarak warfarin, plasentadan ve potansiyel olarak teratojenikten geçer.
İndeks gebelikte, yeterli heparin tromboprofilaksisine rağmen veya daha önce serebrovasküler trombozlu ve heparin üzerinde devam eden serebral olaylara rağmen, trombotik bir olay olduğunda, nüks riski, antenatal warfarin uygulamasını dikkate almak için yeterince yüksektir. Heparin kaynaklı osteoporoz, hastaların yüzde 1 ila 2'sinde görülür. Doğum sonrası dönemde, heparinin neden olduğu osteoporoz ve kemik kırılma risklerini sınırlamak için heparinin yerine warfarin kullanılmalıdır.
IVIg ayrıca APS'yi tedavi etmek için de kullanılmıştır. IVIg, anti-fosfolipid antikorlarını modüle edebilir ve hamilelik hastalıklarını azaltır. İkincil APS'li SLE hastalarında immünosüpresif ajanlar kullanılır. Splenektomi, ikinci trimesterin başında veya Glukokortikoidlere dirençli hastalarda Sezaryen doğum sırasında düşünülebilir.
Splenektomi, kronik idiyopatik trombositopenik purpura formunda olan hastalarda önerilmektedir. Bununla birlikte, splenektomi, trombosit sayısı ribauntu çok yüksekse trombotik eğilimi artırabilir ve bu nedenle splenektomi dikkatlice düşünülmelidir. Danazol ayrıca faydalı olabilir.
Kısırlık:
Kısırlık için değerlendirme yapılan çiftlerin yaklaşık yüzde 10'unda hiçbir neden tespit edilemiyor.
Bağışıklık kısırlık nedenleri:
ben. Testis ve overin otoimmün hastalıkları
ii. Anti-sperm antikorları
Evcil hayvanlarda ve deney hayvanlarında, testisin otoimmün hastalığı ve yumurtalık kısırlığa neden olmaktadır. Bu nedenle testis ve overin otoimmün hastalığının insanda da infertiliteye neden olması mümkündür.
iii. İmmün kompleksler infertil erkeklerin testislerinde bulunur.
iv. Erken over yetmezliği olan kadınlarda over otoantikorları ve idiyopatik oophorit bildirilmiştir.
Anti-sperm Antikorları:
Erkeklerde dolaşımdaki anti-sperm antikorlarının birlikteliği ve hamilelik sonuçları ile ilgili çelişkili raporlar vardır. Bazı çalışmalar bulamazken, diğer çalışmalar sperm bağlı anti sperm antikorları ile infertilite arasında anlamlı bir ilişki bulmaktadır. Anti-sperm antikorlarının, kısırlığın mutlak nedeninden ziyade göreceli olduğu önerilmektedir.
Erkeklerde anti-sperm antikorları kanda ve lenfatik sıvıda (öncelikle IgG) ve seminal sıvıda (birincil olarak IgA) bulunur. İnsanda, anti-sperm antikorları, kan-testis bariyerinin travmatik veya enflamatuar bozulmasının ardından gelişebilir. Vazektomiyi takiben erkeklerin yüzde 50'si sperm karşıtı antikorlar geliştiriyor.
Spermlere bağlı anti-sperm antikorlarını tespit eden karışık anti-globulin reaksiyon (MAR) testi, immünobead testi (IBT) ve Sperm Mar testi dahil olmak üzere anti-sperm antikorlarını tespit etmek için bir takım testler vardır. MAR testi, IgG anti-sperm antikorlarını ve immünobead testi, IgG, IgA ve IgM anti-sperm antikorlarını tespit etti.
Anti-sperm antikorları için immünobead deneyi: Poliakrilamid tanecikleri, insan anti IgG ve anti IgA antikorları ile kaplanır. Bozulmamış, canlı, hareketli, bireylerden gelen sabitlenmemiş spermler, immünobeadlarla karıştırılır ve inkübe edilir. Sperm bağlı anti sperm antikorları, boncuklar üzerinde kaplanmış anti-insan IgG ve IgA antikorlarına bağlanır.
İmmünobead deneyi ayrıca sperm bağlı anti sperm antikorlarının spermler üzerindeki yerini de tanımlar. [Dolaylı immünobead tahlili: serum (karı kocadan) veya seminal sıvı veya servikal sekresyonlar donör spermleri ve immünobeadlarla karıştırılır ve inkübe edilir. İmmün boncukların donör spermine bağlanması, serum / seminal sıvı / servikal sıvının anti-sperm antikorlarına sahip olduğunu göstermektedir.
Anti-sperm antikorları, kadınların kanında, lenfatik sıvısında (öncelikle IgG) ve servikovajinal sekresyonlarında (öncelikle IgA) bulunur. Kadınlarda oral-genital ilişki ve spermin vajinal aşılanması, anti-sperm antikorlarının gelişmesine yol açabilir. Anti-sperm antikorları doğurgan kadınların yüzde 1-2'sinde ve açıklanamayan kısırlığı olan kadınların yüzde 10 ila 20'sinde bulunur.
Anti-sperm Antikorlarının Doğurganlık Bozukluğu Mekanizmaları:
ben. Anti-sperm antikorları, spermlere bağlanabilir ve spermleri aglütine edebilir veya sperm hareketliliğini bozabilir ve bu nedenle spermlerin ovumu dölleme yeteneği etkilenebilir. Aglütine edilmiş spermler rahim ağzından ve rahimden geçemez.
ii. Anti-sperm antikorlarının spermlere bağlanması, kompleman aktivasyonuna yol açabilir ve komplement aracılı sperm sitotoksisitesine neden olabilir; ancak seminal sıvı plazması, kompleman kaskadı için başlangıç ve terminal adım inhibitörleri içerir ve böylece spermler, erkek üreme kanalında kompleman aracılı yaralanmalardan korunabilir. Bununla birlikte, kadın genital kanalında önemli kompleman komponentleri mevcutsa kompleman aracılı sperm yaralanması meydana gelebilir.
iii. Servikal mukus içinden sperm penetrasyonunun in vivo ve in vitro testleri, servikal mukus içinden sperm penetrasyonunun bozulmasının, fertilite ile anti-sperm antikor girişiminin önemli bir mekanizması olabileceğini düşündürmektedir.
iv. Anti-sperm antikorları, akrozom reaksiyonuna müdahale edebilir.
v. Anti-sperm antikorları, spermona pellucida etkileşimine engel olabilir.
vi. Birçok raporda, döllenme oranı, sperm bağlı antikorların varlığında, in vitro fertilizasyon (IVF) için diğer endikasyonlarda olduğu gibi anlamlı derecede düşüktü; Ancak, bazı diğer raporlarda, önemli bir fark bulunamamıştır. Çoğu çalışma, sperm bağlı anti sperm antikorlarının döllenme sonrası olayları engellemediğini göstermektedir; sperm bağlı anti-sperm antikorlarının varlığının düşürülmüş bir döllenme oranı ile ilişkili olduğu IVF programlarında genel olarak klevaj ve gebelik oranlarında azalma bildirilmemiştir.
Bununla birlikte, sperm-bağlı anti-sperm antikorlarının varlığında bölünme ve gebelik oranlarında önemli bir azalma olduğu başka bir çalışmada bildirilmiştir. İntrasitoplazmatik sperm enjeksiyonundan (ICSI) elde edilen veriler, anti-sperm antikorlarının, bölünme ve döllenme oranının azalması ile ilişkili olmadığını göstermektedir.
vii. Embriyolar, epitopları sperm antijenleriyle paylaşır. Bu nedenle, dişilerde ortaya çıkan anti-sperm antikorları, embriyonik antijenlerle etkileşime girebilir ve en azından teorik olarak embriyo gelişimini olumsuz etkileyebilir.
Erkek veya kadınlarda sperm karşıtı antikorların bulunması, kısırlığın kesin bir nedeni değildir. Aksine, spermlere karşı bağışıklık tepkileri mezun olur; yani, spermlere karşı bağışıklık tepkileri daha büyükse, kısırlık olasılığı daha fazladır; ve spermlere karşı bağışıklık tepkileri daha az ise, kısırlık şansı daha azdır.
Tedavi:
Anti-sperm antikorları olan infertil erkekleri ve kadınları tedavi etmek için çeşitli tedavi yöntemleri kullanılır (işlem spermi veya yıkama spermi, intrauterin tohumlama, kortikosteroid tedavisi, in vitro fertilizasyon ve gamet intrafallopian transferi).
Anti-sperm antikorları olan erkekler için kortikosteroid tedavisi:
Anti-sperm antikorlarıyla ilişkili kısırlığa sahip erkekler için kortikosteroid tedavisinin gerekçesi, anti-sperm antikorlarının üretimini azaltmaktır, böylece antikor içermeyen spermlerin bir kısmı döllenmeye neden olabilir. Uzun vadeli düşük doz tedavisi (örneğin prednisolon, en az 6 ay boyunca günde üç kez 5 mg) veya aralıklı yüksek dozda metilprednizolon (7 gün boyunca 90 mg / gün) yaygın olarak kullanılmıştır.
Ne yazık ki çoğu çalışmada plasebo protokolü yoktur. Çift-kör, plasebo kontrollü bir çalışmada aralıklı olarak yüksek dozda metilprednizolon dozunun erkeklerin daha sonraki fertilite üzerinde plasebo üzerinde olumlu bir etkisi olmadı. Çift kör bir çaprazlama çalışmasında, prednizolon, kadın partner adet döngüsünün 1-10. Günlerinde günde iki kez 20 mg, ardından 11 ve 12. günlerde 5 mg (aralıklı yüksek doz siklusal rejim) kümülatif gebelik oranı ile ilişkilendirildi. 9 ay boyunca yüzde 31 idi ve bu da plasebo için yüzde 9, 5 oranından daha yüksekti. '
Ne yazık ki, aynı çalışma tasarımı ve aynı tedavi ile, bir sonraki raporda 3 ay boyunca hiçbir hamilelik elde edilememiştir. Her iki çalışmada da, dolaşımdaki sperm karşıtı antikor titreleri, steroid tedavisi ile anlamlı bir şekilde değiştirilmemiştir, eskilerde seminal plazmada antikor titresinde önemli bir düşüş bulunmuştur. Bu nedenle, erkekler için kortikosteroid tedavisinin etkinliği kanıtlanmamıştır.
İntrauterin tohumlama, in vitro fertilizasyon ve embriyo transferi ve intracytoplasmik sperm enjeksiyonu:
Anti-sperm antikorlarının etkilerinden biri, antikor kaplı spermlerin servikal mukus penetrasyonunun bozulmasıdır. Bu nedenle, intrauterin tohumlama (lUI), erkek kısırlığının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak, bildirilen lUI sonuçları çelişkilidir.
Rapor edilen verilerin analizi, lUI'nin düşük veya orta dereceli sperm immünizasyonu için, özellikle kortikosteroid tedavisi ve süperovüle edilmiş devirlerle birleştirildiğinde etkili bir tedavi olduğunu gösterir; ancak yüksek derecede sperm otoimmünizasyonu durumundaki etkinliği tartışmalıdır.
Birçok rapor, in vitro fertilizasyon ve embriyo transferi (IVF-ET) ile döllenme oranının, sperm-bağlı antikorların varlığında, IVF-ET için diğer endikasyonlarda olduğundan önemli ölçüde düşük olduğunu göstermektedir. İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) ile döllenme oranı, sperm bağlı anti-sperm antikorları ile diğer şartlardakine benzer veya daha üstündür.
immunokontrasepsiyon:
Anti-sperm antikorları erkeklerde doğal olarak görülür ve erkeklerde anti-sperm antikorları vazektomi sonrası uyarılır. Erkeklerde anti-sperm antikorları fizyolojik komplikasyon olmadan yıllarca kalır, ancak fertilite azalmasına neden olabilir.
Bu nedenle sperm antijenleri olan erkek ve kadınların immünizasyonunun benzer şekilde yan etkileri olmadan olabileceği ve doğurganlıkta azalmaya neden olabileceği düşünülmektedir. Mevcut araştırma, erkeklerin ve kadınların immünizasyonu üzerine gebe kalmaları gereken sperm antijenlerinin tanımlanmasına dayanıyor.
Tekrarlayan Gebelik Kaybı:
Anatomik anormallik, kromozomal anormallik, enfeksiyon, düşük progesteron seviyeleri ve bağışıklık mekanizmaları dahil olmak üzere çeşitli yanlışlar vardır. Bazı kadınlar düşük için birden fazla sebep olabilir.
Anti fosfolipid antikorları (otoimmün), anti tiroid antikorları (otoimmün), antinükleer antikorlar (otoimmün), doğal öldürücü hücreler (otoimmün) ve engelleyici antikorların eksikliğinin (alloimmun) immünolojik mekanizmalarda rol oynadığına inanılmaktadır.
Anti fosfolipid antikorlarının, endotel üzerindeki trombojenik adhezyon molekülleri ile etkileşime girdiği düşünülür, bu da plasenta yetmezliği ve gebelik kaybıyla sonuçlanan tromboz ve plasental enfarktüs ile sonuçlanır. Anti fosfolipid antikorları fetal morbidite ve mortaliteyi arttırır. Tedavi edilmeyen hastalarda, fetal kayıp APS'li hastalarda yüzde 90'ı geçebilir.
SLE'li kadınlarda düşük oran, genel popülasyondan çok daha yüksektir. Anti-tiroid peroksidaz antikorlarının ve anti tiroglobulin antikorlarının varlığı, özellikle gebeliğin ilk üç ayında üreme yetersizliği yaşayan kadınlarda belirgin bir şekilde artmaktadır. Bununla birlikte, eğer varsa, bu otoantikorların düşüklüğündeki patofizyolojik rolü bilinmemektedir.
Plasentadaki özel bir NK hücresi sınıfının (CD3-, CD16-, CD56 +) maternal / plasenta arayüzünde lokal olarak maternal immün yanıtları aşağı düzenlediğine inanılmaktadır; ve sonuç olarak normal gebelikte yardımcı olur. Başka bir NK hücresi sınıfının (CD3-, CD16 + ve CD56 +) plasental trofoblastlara sitotoksik olduğuna inanılmaktadır. CD3-, CD16-I-, CD56 + NK hücrelerinin yüzde 20'yi aşan kadınların düşük yapma riskine sahip olduğuna inanılıyor. Artan CD3-, CD16 +, CD56 + NK hücreli kadınların IVIg tedavisi ile yararlanıldığı bildirilmiştir.
HLA-DP, HLA-DQ ve HLA-DR, hücrelerin, özellikle lökositlerin üzerinde bulunan MHC sınıf II antijenleridir. Her HLA molekülü bir 3 zincir ve bir P zincirinden oluşur. Anne ve fetüs aynı DQβ ve / veya DQβ fenotiplerini paylaştığında, düşük yapma ihtimalinin daha fazla olduğu bildirilmektedir.
Kadınların yaklaşık yüzde 50'sinin normal bir değerlendirmesi var ve tekrarlayan gebelik kaybı için hiçbir neden tespit edilemedi. Gebelik kaybının çiftler arasındaki HLA homozigotluğu ile ilişkili olabileceği öne sürülmektedir. Erkek partner, kadın partnerden farklı bir HLA antijenine sahipse, erkek erkeğin HLA antijenlerine karşı antikorlar üretir.
Bu maternal anti-HLA antikorlarına 'bloke edici antikorlar' denir. Engelleyici antikorların immün baskılayıcı olarak işlev gördüğü ve normal bir hamilelik için gerekli olduğu düşünülmektedir. (Bununla birlikte, bloke edici antikorların başarılı hamilelik için kritik önemde olduğunu gösteren hiçbir çalışma yapılmamıştır.) Bu kavram uyarınca, erkek ve kadın partnerler benzer HLA antijenlerine sahipse (örn., Homozigoz HLA antijenleri), bloke edici antikorlar üretilmez. kadın ve sonuçta tekrarlayan gebelik kaybı olabilir.
Bu konsepte dayanarak, baba WBC'leri kadınlara transfekte edilir, böylece ortaklar tarafından paylaşılmayan HLA antijenlerine karşı bloke edici antikorların gelişme şansı artar. Bu kavram, böbrek nakli öncesinde, önerilen donörden bir WBC transfüzyonu alması durumunda, böbrek nakli işlemlerinin daha uzun sürdüğü ve reddedilme eğiliminin düşük olduğu gözlemine dayanmaktadır.
Bununla birlikte, uygun şekilde kontrol edilen dört randomize çalışmanın meta analizi, paternal WBC transfüzyonu için başarı oranının yüzde 48, tedavi edilmemiş kontrollerin yüzde 60'ının gebelik elde ettiğini göstermiştir. Bu nedenle, paternal WBC transfüzyonu, tekrarlayan gebelik kaybı olan bazı kadınlar için faydalı olabilir; ancak mevcut laboratuvar testleri, hangi kadının baba WBC transfüzyonundan faydalanacağını belirleyemiyor. Biri ayrıca, greft versus host reaksiyonları ve maternal kan grubu izoimmünizasyonları gibi baba WBC transfüzyonu ile ilişkili ciddi komplikasyonların farkında olmalıdır.
Kortikosteroid tedavisi, femurun avasküler nekrozu gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Anti-sperm antikorları olan hastalarda kortikosteroidlerin kullanımını desteklemek için büyük ölçekli, kontrollü randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.
Gebelik Sonuçlarını Geliştirmek İçin Progesteron Takviyesi:
Artık normal bir hamilelik için maternal immün sistemin maternal fetal arayüzde bir T 2 immün tepkisine neden olması gerektiği önerilmektedir. (TH2 immün yanıtı trofoblast için daha az zararlı olabilir, oysa bir T1 immün yanıtı trofoblasta zarar verebilir.)
Progesteron, tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda gebeliği geliştirmek için ampirik olarak kullanılır, ancak progesteronun hamileliği iyileştirmedeki etki mekanizması bilinmemektedir. Son zamanlarda, progesteronun sitokin üretiminin düzenlenmesinde önemli rolleri olduğu gösterilmiştir. Progesteron, TH1 tipi yanıtı inhibe eder ve hamile olmayan hayvanlardan elde edilen immün etkili hücrelerin TH2 yanıtını arttırır.
Bu nedenle, açıklanamayan tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlar için progesteron takviyesi, maternal-fetal arayüzde T 1 cevabını artırabilir ve gebelik kaybını önleyebilir. Bununla birlikte, progesteron takviyesi tedavisinden fayda görebilecek kadını tanımlamak için hiçbir yöntem yoktur.
