Vaskülit Hastalıkları: Vaskülitlerin Sınıflandırılması ve İmmün Mekanizmaları
Vaskülit, kan damarlarının iltihaplanmasıyla sonuçlanan heterojen bir hastalık grubuyla ilişkili tanımlayıcı bir terimdir.
Herhangi bir organdaki herhangi bir büyüklükteki arterler ve damarlar etkilenebilir ve organda iskemik değişikliklere neden olabilir. Vasküler inflamasyonun arkasındaki nedenler veya mekanizmalar açıkça bilinmemektedir. Vaskülitlerin en önemli tanısal testi genellikle etkilenen organın biyopsisidir. Tam kan sayımı, trombositoz ile birlikte kronik aneminin özelliklerini gösterir. Genellikle lenfoperua vardır.
Henoch-Schonlein purpura ve Kawasaki hastalığı, çocukluk çağının en sık görülen vaskülitleridir. Vaskülit tanısı koymak o kadar kolay değildir. Birçok vaskülit sendromu için spesifik kriterler belirlenmiştir. Ancak, tüm kriterleri karşılamayan bir hastada, teşhis kolay değildir. Genellikle, vaskülitli hastalar başlangıçta ateş, miyalji, anoreksi ve kilo kaybı gibi spesifik olmayan anayasal semptomlar gösterir. Daha spesifik organ tutulumu ortaya çıkana kadar tanı konamayabilir.
Vaskülitlerin Sınıflandırılması:
Vaskülitlerin sınıflandırılması zordur ve hala gelişmektedir. İlgili geminin büyüklüğü ile ilgili birçok sınıflandırma önerilmiştir. Kuzey Carolina'daki Chapel Hill'deki 1994 Uluslararası konsensüs konferansı vascuhtis için aşağıdaki sınıflandırma şemasını önermiştir.
ben. Büyük boy damar vasküliti:
1. Temporal arterit:
Aort ve majör dalların granülomatöz arteriti, özellikle karotid arterin ekstra kranyal dalları, genellikle 50 yıldan eski hastalarda görülür.
2. Takayasu arteriti:
Aortanın granülomatöz arteriti ve genellikle 50 yıldan daha genç hastalarda ortaya çıkan majör dallar.
ii. Orta boy damar vasküliti:
1. Poliartit nodoza:
Büyük arterlerin, damarların veya venüllerin tutulumu olmadan orta veya küçük boyutlu arterlerin nekrotizan vaskülitleri; glomerülonefritsiz böbrek tutulumu.
2. Kawasaki hastalığı:
Mukokutanöz lenf nodu sendromu ile ilişkili orta ve küçük ölçekli çocukluk çağı arteriti; damarlar ve aort tutulmasına rağmen, en sık koroner arterleri etkiler. (Aort lezyonları otopside bulunmuştur.)
iii. Küçük boyutlu damar vasküliti:
1. Wegener granülomatozu:
Solunum yollarını içeren küçük ila orta büyüklükteki damarların granülomatöz enflamasyonu; nekrotizan glomerülonefrit yaygındır.
2. Churg-Strauss sendromu:
Solunum yollarını ve küçük ve orta büyüklükteki damarların nekrotizan vaskülitlerini içeren eozinofil bakımından zengin ve granülomatöz enflamasyon; astım ve eozinofili ile ilişkili. (Amerikan Romatoloji Koleji sınıflaması ve geleneksel sınıflandırmalar altında, Wegener granülomatozisi ve Churg-Strauss sendromu orta büyüklükte damar vasküliti altında poliartit nodoza ile birlikte gruplandırılmıştır.)
3. Mikroskobik polianjit:
Küçük ve orta boy damarları içeren Pauci-immün nekrotizan vaskülit; nekrotizan glomerülonefrit yaygın; akciğer kapilleriti sıktır.
4. Henoch-Schonlein purpura:
İmmünoglobulinli bir immün biriken küçük damar vasküliti; tipik cilt, bağırsak ve glomerüllerin tutulumu; artralji ve artrit ile ilişkili.
5. Esansiyel kriyoglobulinemik vaskülit:
Arteriyol ve venülleri etkileyen kriyoglobulin immün birikintili vaskülit; serum kriyoglobülinleri ile ilişkili; cilt ve glomerüller sıklıkla tutulur.
6. Kutanöz lökositoklastik vaskülit:
Sistemik vaskülit veya glomerülonefrit olmadan izole kutanöz vaskülit.
7. Muhtemel tromboflebit veya yüzeysel venöz tromboz:
Endotel aktivasyonu olan vaskülit lezyonlarından kaynaklanan; Çocuklarda, daha sık olarak hiper pıhtılaşabilir durumlar veya kateter enstrümantasyonu nedeniyle.
Vaskülitin Bağışıklık Mekanizmaları:
Aşağıdaki bağışıklık mekanizmaları vaskülit bozukluklarında önemli roller oynayabilir.
1. Otoantikorlar:
Otoantikorlar, bazı vaskülit bozukluklarının dolaşımında bulunur. Otoantikorların gelişmesinin arkasındaki nedenler veya varsa otoantikorların oynadığı patojenik roller bilinmemektedir.
Antiendotelyal Antikorlar:
Vaskülit hastalarında antiendotelyal antikorlar bulunur. Antiendotelyal antikorlar, kompleman aktivasyonuna veya ADCC'ye (antikora bağlı hücresel sitotoksisite) veya intravasküler tromboza neden olabilir.
Antineutrofil Sitoplazmik Antikorlar (ANCA'lar):
Bazı vaskülit bozukluklarının dolaşımında antineutrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA) bulunur. ANCA'lar, nötrofillerin sitoplazmik antijenleriyle reaksiyona girer ve reaksiyon, vasküler enflamatuar işlemden sorumlu olabilir. Dolaylı immünofloresan mikroskopi (IIFM) ve ELISA, ANCA'yı tespit etmek için en yaygın kullanılan yöntemlerdir.
Nötrofil sitoplazmanın immünofloresan boyama paternlerine dayanarak iki tip ANCA tarif edilmiştir:
a. Sitoplazmik-ANCA'lar (c-ANCA'lar)
b. Perinükleer - ANCA'lar (p-ANCA'lar)
ANCA'lar için IIFM, immünofloresans substratı olarak normal insan nötrofilleri kullanılarak gerçekleştirilir; c- ANCA, nötrofil sitoplazmasının, nükleer loblar arasında merkezi vurgulama ile ince granül boyanması ile karakterize edilir; ancak çekirdeğin kendisi lekelenmez. Proteinaz 3 (PR-3), 29 KD nötr serin serin proteaz (nötrofil primer granüllerinin içinde bulunur) c-ANCA'ların antijenik hedefidir.
p-ANCA, perinükleer alanın immünofloresan lekelenmesi ile karakterize edilir. Vaskülit bozukluklarında p-ANCA'ların antijen hedefi myeloperoksidazdır (MPO). Perinükleer boyama paterni, etanol IIFM çalışması için substrat olarak insan nötrofillerini hazırlamak için kullanıldığında hedef antijenlerin sitoplazmadan nükleer bölgeye yeniden dağıtılmasından kaynaklanır. . (Nötrofilleri cam lamı üzerine sabitlemek için etanol yerine formalin kullanıldığında, hedef antijenler nükleer bölgeye mobilize edilmezler ve lekelenmenin immünofloresans modeli sitoplazmiktir.)
Proteinaz 3'ü (PR-3- ANCA; c-ANCA) ve miyeloperoksidaz'ı (MPO-ANCA) tespit etmek için ELISA ticari olarak temin edilebilir. Her iki C-ANCA (PR-3-ANCA) ve p-ANCA (MPO-ANCA) Wegener granülomatozu ile ilişkilidir, mikroskopik poliarterit, Churg-Strauss sendromu, idiyopatik pausi-immün nekrotizan ve kresentrik glomerulonefrit ve Polianjitisli örtüşme içeren poliarterit nodoza sendromlar.
Nötrofillerin aktivasyonu, proteinaz 3'ün sitoplazmadan hücre yüzeyine translokasyonuna yol açar. Dolaşımdaki anti-proteinaz 3 antikorları, nötrofil yüzeyindeki proteinaz 3'e bağlanır ve vasküler dokulara iltihabik bir hasara yol açan nötrofillerin degranülasyonuna ve solunum patlamasına neden olabilir.
ANCA'ların gastrointestinal (ülseratif kolit, Crohn hastalığı) ve hepatobiliyer (primer sklerozan kolanjit, kronik aktif hepatit, primer biliyer siroz) izlerinin enflamatuar hastalıkları ile ilişkisine dair raporlar vardır. ANCA'ların, SLE, Felty sendromu, romatoid artrit, Sjögren sendromu, jüvenil romatizmal artrit, vs. gibi birçok başka hastalıklarda da mevcut olduğu bildirilmiştir. Olumlu bir c-ANCA, bir bireyin Wegener granülomatizisi için bireyin daha fazla değerlendirilmesini önerdiğini göstermektedir.
2. Bağışıklık Kompleksi:
İmmün kompleks aracılı reaksiyonlar, bazı vaskülitlerin vaskülit işleminde de yer alabilir. Dolaşımdaki bağışıklık kompleksleri damar duvarında birikebilir ve tamamlayıcı proteinleri aktive ederek enflamatuar bir reaksiyon başlatabilir. Makrofajlar ve nötrofiller üzerindeki Fc reseptörleri, dokuda biriken immün komplekslerde antikorların Fc bölgelerine bağlanabilir ve aktive olabilir.
Aktive edilmiş nötrofiller, immün kompleks biriktirme bölgesinde enflamatuar reaksiyona neden olabilecek maddeleri serbest bırakır. Nötrofiller ve endotelyal hücrelerde yapışma moleküllerinin artmış ekspresyonu, lökositlerin damar duvarına yapışmasına ve ardından nötrofillerin perivasküler alanlara ekstravazasyonlarına yol açabilir.
3. CD4 + T Hücreler, CD8 + T Hücreler ve Makrofajlar:
Vaskülit lezyonlarında CD4 + T hücreleri, CD8 + T hücreleri ve makrofajlar gözlendi. Bu hücreler tarafından salgılanan sitokinler, vasulitidis bozukluklarında enflamatuar sürece katkıda bulunabilir. Bir bireyde vaskülit tanısı klinisyenler için zor bir iştir.
Bir vaskülit hastası genellikle spesifik olmayan anayasal bulgular gösterir. Daha spesifik organ tutulumu ortaya çıkana kadar tanı konamayabilir. Vaskülitli bir hastada tanı koymak, gelişen bir süreçtir, çünkü daha sonraki organ sistemi tutulumu başlangıç tanısında revizyona neden olabilir.
Dev Hücreli Arterit:
Dev hücreli arterit (GCA) veya temporal arterit (TA), ağırlıklı olarak kranial arterleri etkileyen sistemik, inflamatuar, vasküler bir sendromdur. 19. yüzyılın sonlarında Jonathan Hutchison, geçici geçici atardamarları nedeniyle şapka giymekte zorluk çeken bir adam hakkında rapor verdi.
GCA'nın nedeni bilinmemektedir. Hastalık altıncı on yılda bireyleri etkiler. GCA genellikle ortalama 2 yıllık hastalık aktivitesi olan kendi kendine sınırlı bir hastalıktır. GCA hastalarının tutulan damar duvarları, H 1 tip CD4 hücreleri ve makrofajlarla sızmıştır. İltihaplı temporal arterler, H1 hücreleri tarafından üretilen IFNy ve IL-2'yi içerir. Arterlerde makrofajlar tarafından üretilen IL-la, IL-6 ve TNFa bulunur. Konsantrik intimal hiperplazi, GCA'da önemli bir patolojik lezyondur.
Klinik özellikler:
GCA hastaları, bilinmeyen ateş, görme kaybı veya uzuv klodikasyonu ile ortaya çıkabilir. Hastalar sıklıkla halsizlik ve halsizlikten şikayet ederler.
ben. Harici karotid arterlerin tutulumu baş ağrısı, kafa derisi ağrısı ve temporal arter hassasiyetine neden olur. Çene klavuzu ve ağrı (ağırlıklı olarak çiğneme sırasında kateter kaslarda), GCA hastalarının yüzde 50'sinin oldukça belirgin semptomlarıdır. Maksiller veya lingual arteritli hastalarda çiğneme veya konuşma sırasında çene veya dil ağrısı olabilir. Temporal arterler belirgin, boncuklu, hassas ve nabız daha azdır. Bununla birlikte, temporal arterlerin normal bir görünümü GCA teşhisini dışlamaz.
ii. Oftalmik arterite bağlı sekonder görme, GCA'nın en sık görülen sonucudur. Optik sinirin enfarktüsü veya santral retinal arter tıkanması körlüğe neden olabilir.
iii. Özellikle torasik aortun aortiti nadir değildir ve aktif hastalığı olan hastalarda diseksiyon meydana gelir. Dokularda dev hücreli torasik anevrizmalar GCA'nın tanı ve başarılı tedavisinden 15 yıl sonra gelişebilir.
iv. Serebrovasküler damar tıkanıklıkları da ortaya çıkabilir. Karotid arter, vertebral arter ve intrakranial damarlar da etkilenebilir. Vertebra arter tutulumu olan hastalarda sağırlık ve baş dönmesi oluşabilir.
Laboratuar Araştırmaları:
ben. GCA'nın laboratuar salonu işareti ESR ve CRP'yi yükseltmiştir. ESR, hastalık aktivitesine faydalı bir rehber olarak ve aynı zamanda hastanın tedaviye verdiği cevabın sert bir gazını tutar.
ii. RF, ANCA'lar ve diğer otoantikorların sıklığı, yaşa uygun kontrollerden daha yüksek değildir.
iii. Serum transaminazları yükseltilebilir ve GCA hastalarının yaklaşık üçte biri, alkalin fitataz seviyesinin yükselmesine sahiptir.
iv. Kompleman seviyeleri normal.
v. Kriyoglobulinler ve monoklonal immünoglobülinler yoktur.
vi. Histoloji, genellikle tüm damar duvarını (yani panarterit) içeren, çoğunlukla mononükleer hücrelerin bulunduğu enflamatuar bir sızıntıyı ortaya çıkarır.
Fibrinoid nekroz lezyonun bir özelliği değildir. Damarın iç elastik lamina parçalanması karakteristik bir özelliktir. Dev hücreler yaygın olarak bulunur ve iç elastik laminanın parçalarını sardığı görülür. Bununla birlikte, bazı biyopsilerde dev hücrelerin yokluğu GCA'yı dışlamaz. Intimal çoğalma işaretlenir. GCA'daki daha büyük damarların lezyonları Takayasu arteritlerine benzer.
Histolojik çalışmalar için semptomatik tarafta iki ila üç cm temporal arter alınır. Arterin belirli bir kısmı hassas, boncuklu veya iltihaplıysa, biyopsi de o kısmı içermelidir. Lezyon doğada segmental olduğundan, çoklu histolojik bölümler incelenmiştir.
Tek taraflı temporal arter biyopsisi sonucu negatifse ve hasta GCA hakkında daha güçlü kanıtlara sahipse kontralateral temporal arter biyopsisi yapılabilir. GCA hastalarını tedavi etmek için uzun süreli kortikosteroid tedavisi tedavisi kullanılmaktadır. Genellikle belirtiler 36-72 saat kortikosteroid tedavisinde kaybolur.
Steroid dozu, semptomları kontrol etmek için gereken en düşük doza kadar aylar içerisinde azaltılır. Bir yıl içinde çoğu hasta 10 mg qd'den daha düşük bakım dozlarında olacaktır. Diğer alternatif ilaç metotreksattır.
GCA'nın remisyonları ortalama 2 yıl sonra gerçekleşir. Geç klinik relapslar steroid kesilmesinden sonra ortaya çıkar. Remisyona giren GCA hastalarının uzun süre hayatta kalması normal popülasyondan farklı değildir.
Polimiyalji Rheumatica:
Polimiyalji romatika (PMR) ve dev hücreli arterit (GCA) yakından ilişkili hastalıklardır ve çoğunlukla yaşlı bireyleri etkiler. Polimiyalji romatika, simetrik proksimal eklem ve kas ağrıları, ağrı ve sertlik ile karakterizedir.
Bu semptomlar en çok omuz, boyun ve pelvik kuşaklarda belirgindir ve distal eklemleri ve kas gruplarını içerebilir. Belirtiler aniden ortaya çıkabilir veya haftalar veya aylar arasında sinsi olabilir. Ağrı ve sertlik sabahları ve eforla daha kötü. Kaslar hassas olabilir. Hastalık kas atrofisine yol açabilir ve kontraktür gelişebilir.
PMR ve GCA, tek bir hastalık spektrumunun iki bölümünü temsil edebilir, daha şiddetli sonunda GCA ile. Her iki tarafın da anayasal semptomları var. GCA hastalarının yaklaşık yüzde 50'sinde PMR özelliği vardır. PMA, 50 yaşın üzerindeki bireylerde görülür ve hastalığın etiyolojisi bilinmemektedir.
PMR hastalarında ESR ve CRP artmıştır. Kas biyopsisinde histolojik bulgular PMR'de tanısal değildir. Bir hastanın GCA'yı düşündüren semptom ve bulguları varsa veya günlük 15 mg prednizolona yanıt vermiyorsa, zamansal arter biyopsisi düşünülebilir.
Temporal arter biyopsisi, enfeksiyon ve malignite testlerinin güvenilir olmadığı yüksek ESR'si olan ateşi bilinmeyen yaşlı bir hastanın çalışmasında belirtilebilir. Prednisolone PMR için ilaç seçimidir. Düşük doz prednizolona (<15 mg / gün) hızlı ve dramatik bir klinik cevap PMR'nin kilit bir özelliğidir.
Takayasu Arteriti:
Takayasu arteriti (TA), genellikle aort ve büyük dallarını ve pulmoner arterleri etkileyen, büyük arterlerin kronik inflamatuar bir hastalığıdır. İlerlemiş lezyonlar intimal proliferasyon gösteren bir panarteritis göstermektedir. TA'nın ana hedefi beyindir. Mikito Takayasu ilk olarak 1905 yılında hastalığı tarif etti.
TA etiyolojisi bilinmemektedir. Spirokeatal enfeksiyon, Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonu dahil olmak üzere, TA'daki enflamatuar süreci açıklamak için çeşitli etyolojik özellikler önerilmiştir. Streptokok enfeksiyonları ve ayrıca otoimmün bir fenomen nedeniyle dolaşımdaki otoantikorlar.
TA'daki vasküler enflamatuar süreç, stenoza veya tıkanmaya veya ilgili damarın anevrizmasına yol açabilir. TA öncelikle gençlerin (özellikle Asya kökenli) özellikle de çocuk yaştakilerin bir hastalığıdır. Erkekler nadiren etkilenir.
TA hastalığının üç aşamada ilerlediği söylenir.
ben. İlk aşama erken bir sistemik aşamadır. Hasta anayasal semptomlardan (yorgunluk, halsizlik, ciddiyet, ateş gibi) şikayet eder. İlk etapta prevalans olduğu düşünülüyor.
ii. İkinci aşama vasküler enflamatuar aşamadır. İkinci aşamada darlık, anevrizmalar ve damar ağrısı (karotidini) ortaya çıkma eğilimindedir. Vasküler yetmezliğin semptomları arasında kol uyuşukluğu, bulanık görme, çift görme, inme, geçici iskemik ataklar, hemipleji, parapleji ve nöbetler bulunur.
iii. Üçüncü aşama ise yanmış aşamadır. Fibroz, ortaya çıkar ve genellikle remisyonlarla ilişkilendirilir.
TA'nın ana bulgusu nabız (lar) yok veya sağ ve sol kollar arasında 30 mmHg'den daha büyük bir nabız uyuşmazlığı. Vasküler çürükler en sık karotis ve abdominal arterlerde, aynı zamanda subklavian ve femoral arterlerde de duyulur.
a. Koroner arter tutulumu angina, miyokard infarktüsü, iskemik kardiyomiyopati veya ani ölümle sonuçlanabilir.
b. Viseral damar tutulumu karın ağrısı, bağırsak klodikasyonu ve hipertansiyona neden olabilir.
c. Retina arterleri, retina iskemisine ve mikro anevrizmalara neden olan hastaların üçte birinde etkilenir.
d. Başlıca ekstremite damarlarının tutulumu klodikasyona neden olabilir.
e. Eritema nodozum, pyoderma gangrenozum ve Raynaud fenomeni cilt belirtileridir.
f. Gebe kadınlarda, tansiyon düşüklüğünden dolayı ölçülebilir olmayabilir ve bu nedenle gebelik yönetimi zordur. Kontrolsüz kan basıncı, subaraknoid veya intrakraniyal kanamalara, nöbetlere, preeklampsiye, aort yetersizliğine, senkop, fetal komplikasyonlara ve nefrit sendromuna neden olabilir.
Laboratuar Araştırmaları:
ben. Anjiyografi tanı için standart kriterdir. Anjiyografi, aort ve bunun ana dallarının, özellikle de subklavyen arterlerin geniş düzensiz darlıklarını veya tıkanıklıklarını ortaya koymaktadır.
ii. TA histolojisi dev hücreli arteritlerden ayırt edilemez. Vasküler lezyonlar başlangıçta enflamatuardır ve daha sonra tıkayıcıdır. Erken dönemde, medyada aort ve adventisyada granülomatöz değişiklikler ve dallarında meydana gelir, bunu intimal hiperplazi, medial dejenerasyon ve sklerotik tipte adventif fibrozis izler. Enflamatuar hücreler, baskın olarak, CD4 + ve CD8 + T hücreleri, makrofajlar, plazma hücreleri ve histiyositler adventisya ve ortamı istila eder fakat intimaya değil.
Vazo-tıkama evresinde adventisya ve ortam fibröz skar ile değiştirilir, vasa vasorum oblite edilir ve intima düzensiz kalınlaşır. Kortikosteroidler enflamatuar süreci kontrol etmek için kullanılır. Kortikosteroidlerle remisyon sağlanamadığında, metotreksat veya siklofosfamid gibi sitotoksik ilaçlar kullanılır. Perkütan anjiyoplasti veya baypas grefti gerekli olabilir. TA kronik tekrar eden bir süreçtir. 5 yıllık TA hayatta kalma oranı yüzde 90'dır.
Poliarteritis nodosa:
Poliaritit nodoza (PAN) orta büyüklükteki arterlerin (çapı 0, 5 ila 1, 0 mm) nekrotizan bir vaskülitidir. PAN vasküler lezyonları segmentaldir ve çatallanma ve çatallanma dallarını tutma eğilimindedir. Hastalığın akut döneminde, polimorfonükleer lökositler damar duvarının tüm katmanlarına sızar.
Mononükleer hücreler subakut aşamasında baskındır. Kronik evrede damarların fibroid nekrozu tromboz ve doku enfarktüsüne neden olur. İlgili atardamarların anevrizmal genişlemesi, 1 cm kadar büyüklükte PAN'in karakteristik bulgularıdır.
PAN'ın etiyolojisi ve patogenezi bilinmemektedir. Hayvanlarda deneysel bağışıklık kompleksi hastalığı, PAN'e benzer şekilde, arterite neden olabilir. İnsanlarda hastalığın akut fazındaki immünofloresans çalışmaları, immünglobulin ve immün kompleks aracılı inflamasyon ile tutarlı olan damar duvarlarında kompleman birikintileri gösterir.
Dolaşımdaki HBsAg'li hastalarda, tek başına HBsAg veya HBsAg birikintileri, anti-hepatit B immünoglobulin veya tamamlayıcısı ile birlikte damar duvarlarında bulunur. CD4 + T hücreleri ve makrofajlar perivasküler infiltratlarda bulunur. PAN'ın erkek kadın oranı 1.6: 1'dir. Hastalık genellikle 40 ila 60 yaş arası yetişkinlerde görülür.
Klinik özellikler:
Genel olarak, PAN sistemik bir hastalıktır ve birçok organı etkiler. Sonuç olarak, hastanın organ tutulumu ile ilgili çok sayıda semptomu vardır. PAN hastaları tipik olarak ateş, halsizlik, baş ağrısı, karın ağrısı, kilo kaybı ve halsizlik gibi spesifik olmayan belirti ve semptomlar gösterir. Vasküler tıkanmalar organlarda çoklu enfarktüslere neden olur ve organ yetmezliğine yol açar. Damar duvarındaki mikro anevrizmalar kırılabilir ve kanabilir.
ben. böbrek:
PAN hastalarının yüzde 60'ında böbrekler etkilenir ve PAN hastalarında en sık ölüm nedeni böbrek yetmezliğidir. Renin bağımlı renovasküler hipertansiyon hastaların yüzde 50'sinde görülür.
ii. Kardiyak:
Hastaların% 60'ında kalp tutulumu vardır (kalp yetmezliği, kalp blokları ve miyokard enfarktüsü).
iii. pulmoner:
Akciğer tutulumu astım, bronşit, pnömoni veya plöretik olabilir.
iv. GI sistemi:
Gastrointestinal sistemin vaskülitleri karın ağrısı, pankreatit, hepatit, karaciğer enfarktüsü, kolesistit, bağırsak iskemisi ve gastrointestinal kanama veya perforasyon ile kendini gösterir.
v. CNS:
Monoküler körlüğü içeren serebral iskemi geçici semptomları, PAN hastaları tarafından ortak bir sunumdur. İnfarktüsler veya kanamalı mikro anevrizmaların yırtılmasından dolayı felç oluşabilir. Hastaların yüzde 60'ı periferik nöropati geliştirir. Mononeurit multipleks veya distal polinöropatiye sahip olabilirler.
vi. Cilt:
PAN hastalarının yüzde 50'si, livido retiküleris, dijital enfarktüs, elle tutulabilir purpura ve deri altı nodüller gibi cilt belirtileri geliştirir.
vii. Göz:
Retinal vaskülit, retina dekolmanı ve sklerit oluşabilir.
viii. Genitoüriner:
PAN hastaları testis veya yumurtalık bölgesi üzerinde ağrı geliştirebilir.
Laboratuar Araştırmaları:
Spesifik olmayan tezahürler ve çok sayıda sunumdan dolayı, PAN tanısını koymak zor olabilir. Bir kişide PAN şüphesi varsa, etkilenen organın anjiyografi ve biyopsisi sıklıkla temel kusuru ortaya çıkarır.
ben. PAN hastalarının yüzde 10'unda perinükleer antineutrofil sitoplazmik antikorlar (p-ANCA'lar) bulunur. Bununla birlikte, p-ANCA'lar PAN tanısı değildir.
ii. ESR ve CRP yükseltildi.
iii. Renal tutulumu olan PAN hastalarında hematüri veya proteinüri ve yüksek serum kreatinin ve üre seviyeleri olabilir.
iv. HBsAg pozitif hastalarda alkalin fosfataz ve serum transaminazları yükselir.
v. Yükselmiş serum amilaz ve lipaz pankreatit gösterir.
vi. PAN tanısı, orta büyüklükteki damar vaskülitlerinin biyopsi veya anjiyografik teyidi ile konulur. Deri, kas, sural sinir veya testis biyopsileri tanıda yardımcıdır.
vii. Viseral anjiyografiler PAN hastalarının yüzde 70'inde pozitiftir. Anjiyografik bulgular şunlardır: visseral vaskülatürün ince ağaçlandırılması, ilgili damarların “mantar vidalaması” ve duvar düzensizlikleri ve orta büyüklükteki arterlerin mikro anevrizmaları. Genellikle çölyak aksının anjiyogramları, superior mezenterik arter ve renal arterler tercih edilir. Tedavi anjiyografik anormallikleri giderebilir.
PAN potansiyel olarak ölümcül bir hastalıktır ve geri dönüşü olmayan organ hasarının gelişmesinden önce agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Oral kortikosteroidler, PAN tedavisinin çapasıdır. PAN tedavisinde sitotoksik ilaçlar da kullanılır. Plazmaferez yararlıdır.
Tedavi edilmediğinde, 5 yıllık PAN sağkalım oranı yüzde 13'tür ve hastaların yaklaşık yarısı hastalığın başlangıcındaki ilk 3 ayında ölmektedir. Kortikosteroidler 5 yıllık sağkalım oranını yüzde 50-60'a yükseltir. Steroidler diğer immünosüpresif ilaçlarla birleştirildiğinde 5 yıllık sağkalım oranı yüzde 80'e kadar yükselebilir. PAN'de en sık ölüm nedeni böbrek yetmezliğidir.
Cogan Sendromu:
Cogan sendromu, PAN'tan ayırt edilemeyen sistemik bir nekrotizan vaskülitin eşlik ettiği nadir bir sağırlık ve keratit sendromudur. Vaskülit florid olabilir. Büyük kan damarları, özellikle aort ve koroner damarlar etkilenir. Hastalığın tetikleyicisi bilinmemektedir. Hastalığı tedavi etmek için yüksek doz steroid ve siklofosfamid veya siklosporin kullanılır.
Kawasaki Hastalığı:
Kawasaki hastalığı (KD) veya Kawasaki sendromu veya mukokutanöz lenf nodu sendromu, küçük ve orta boy kan damarlarını, özellikle de koroner arterleri etkileyen, etiyolojisi bilinmeyen sistemik bir vaskülittir. KD bazen infantil PAN olarak adlandırılır. KD insidansı Japon soyundan en yüksektir. KD'nin yüzde 80'i 4 yaşın altındaki çocuklarda görülür. KD, 14 yaşından büyük çocuklarda nadirdir. KD ilk olarak 1967 yılında Japonya'da Dr Tomisaku Kawasaki tarafından tarif edildi.
KD'nin etiyolojisi bilinmemektedir. KD ve toksik şok sendromu (TSS) arasındaki benzerlikler not edilmiştir ve bazıları TSS ve KD'nin aynı hastalığın farklı tezahürleri olduğuna inanmaktadır. Ateş, genellikle ağda ve sönme düzeninde olan ve ortalama olarak yaklaşık 11 gün süren birçok hastada ilk belirtidir. Ateş dışında, KD teşhisi için aşağıdaki 5 kriterden 4'üne ihtiyaç vardır.
1. Avuç içi ve tabanların ilk kızarması veya ödemini içeren periferik ekstremitelerde değişiklikler, ardından tırnaklarda ve ayak tırnaklarında (Beau çizgileri) parmağın ve ayak uçlarının veya enine olukların membranlı bir şekilde işaretlenmesi.
2. Bir polymorphous, öncelikle trunkal exanthem.
3. Eritem, dudaklarda fissürme ve kabarma, çilek dilini ve öksürük difüzünün difüz mukozal enjeksiyonunu içeren orofarengeal değişiklikler.
4. Bilateral, eksudatif olmayan, ağrısız bulbar konjonktival enjeksiyon.
5. Lenf nodu çapı 1.5 mm'den büyük olan akut prürulent olmayan servikal lenfadenopati.
Akut, subakut ve iyileşici olan hastalığın üç aşaması vardır. Hastalığın akut fazı, uzun süreli yüksek bir sıcaklık ile karakterize edilen 1-2 hafta sürer. Sıcaklık genellikle antipiretiklere yetersiz tepki verir.
Üçüncü ve dördüncü haftalarda, ateş ve döküntü dahil olmak üzere birçok semptom iyileşmeye başlar (subakut faz). Tam çözünürlük genellikle sunumdan sonraki 3 ay içinde gerçekleşir (iyileşme aşaması). Koroner vasküliti saptamak için elektrokardiyogram ve ekokardiyogram gereklidir. Kardiyak tutulum hastaların üçte birinde görülür. Hastalar perikardit, koroner arter veya ventriküler anevrizma oluşumu, miyokard enfarktüsü veya konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. Ölüm, hastaların genellikle yüzde 3'ünde, genellikle koroner vaskülitten kaynaklanır.
ben. ESR ve CRP yükseltilmiştir.
ii. Antiendotelyal hücre antikorları, ANCA'lar ve dolaşımdaki immün kompleksler tespit edilebilir.
iii. Vasküler lezyonların histolojik özellikleri PAN ile aynıdır.
Yüksek doz intravenöz IVIg ve aspirin, KD tedavisinin ana kalışıdır.
Wegener Granülomatozu:
Wegener granülomatozu (WG), küçük ve orta büyüklükteki arterleri ve damarları etkileyen nekrotizan bir granülomatöz vaskülittir. WG, esas olarak üst solunum yolu, akciğer parankimi ve böbrekleri etkiler. Her iki cinsiyet etkilenir ve WG'nin en yüksek görülme sıklığı dördüncü ve beşinci onyıllarda ortaya çıkar.
WG etiyolojisi bilinmemektedir. Üst solunum yolu ve akciğerleri etkilendiğinden, bazı inhale antijenlerin veya patojenlerin WG gelişiminde rol oynayabileceği önerilmektedir. WG hastalarının yüzde 90'ında c-ANCA'ların varlığı ve immünosüpresif tedaviye yanıt, WG'nin bir otoimmün hastalık olma olasılığını göstermektedir.
Klinik özellikler:
WG hastalığı, akut, hayati tehlike arz eden bir hastalık veya kronik hafifleyen bir enflamatuar hastalık olarak ortaya çıkabilir. Ateş, kilo kaybı, miyalji ve anoreksi gibi anayasal belirtiler WG'nin tipik belirtilerinden önce gelebilir.
Solunum sistemi:
Hastaların üst solunum yolu semptomları (kronik sinüzit, burun ülseri gibi) veya alt solunum yolu semptomları (hemoptizi, nefes darlığı, öksürük gibi) semptomları göstermesi durumunda WG hastalığından şüphelenilir. WG hastalarının yüzde 80'inde akut veya kronik sinüzit var.
Nazal kıkırdak sıklıkla burun köprüsünün kademeli olarak çökmesine neden olacak şekilde aşınır. Subglottik darlık çok tipiktir ve stridor ile akut prezentasyona yol açar. WG, pulmoner infiltratlara, pulmoner nodüllere ve pulmoner kanamaya neden olabilir. Endo bronşiyal inflamasyon, tıkayıcı akciğer hastalığına yol açabilir. İnterstiyal tutulum, solunum yetmezliği olan kısıtlayıcı akciğer hastalığına neden olabilir. Hilar veya mediastinal kitleler oluşabilir.
Kulak:
Dış kulakta kondrit, dış otitis, timpanik membranın granüloması, otitis media, baş dönmesi ve işitme kaybı (iletken veya duyusal) oluşabilir.
böbrek:
WG hastalarının yüzde 80'inde glomerülonefrit var ve çoğu böbrek yetmezliği geliştiriyor.
Kas-iskelet:
WG hastalarının yaklaşık yüzde 70'i miyaljiler ve eklem ağrılarından şikayet eder ve bazılarında noroziv artrit gelişir.
Cilt:
Aşikar purpura, kutanöz ülser, pyoderma gangrenosum ve Raynaud fenomeni gibi cilt lezyonları WG'de sık görülür.
Gergin sistem:
Periferik sinir sistemi tutulumu mononeürit multipleks ve periferik simetrik polinöropatiye neden olur. Santral sinir sistemi tutulumu kranyal nöropati, enfarktüs, subdural veya subaraknoid kanamaya, nöbetlere veya yaygın serebrite neden olur.
Mide bağırsak sistemi:
Karın ağrısı, ishal, bağırsak kanaması (bağırsak ülseri nedeniyle) WG'nin gastrointestinal belirtileridir. Bağırsak enfarktüsü ve bağırsak delinmesi oluşabilir.
Kardiyak:
WG hastalarının yüzde 10'unda perikardit, koroner arterit, iletim kusurları ve kardiyomiyopati gibi kardiyak belirtiler var.
Genitoüriner:
WG'de üretral obstrüksiyon, üretrit, orşit ve epididimit görülebilir. Mesanenin nekrotizan vasküliti hemorajik sistite neden olabilir.
Laboratuar Araştırmaları:
ben. WG hastalarının yüzde 95'i dolaşımında tespit edilebilir ANCA'lara sahip; yüzde 85'i c-ANCA'ya ve yüzde 10'u p-ANCA'ya sahip. Anti-nötrofil elastik antikorları da tespit edilmiştir. ANCA titreleri hastalık aktivitesi ile ilişkili değildir. Bununla birlikte, yükselen bir ANCA titresi nüksetme habercisi olabilir.
ii. Yüzde 50 WG hastası RF için pozitiftir.
iii. Pulmoner infiltrasyonları ve nodülleri gösteren karakteristik göğüs röntgeni.
iv. Renal: RBC ve RBC atığı ile yapılan idrar sedimenti, WG'nin renal tutulumunda ortaya çıkar. Serum kreatinin seviyesinin yükseltilmesi böbrek yetmezliğini tetikler.
v. Miyopatili durumlarda kreatinin kinazı yükselebilir.
vi. Biyopsi: WG'nin pozitif doğrulaması, transbronşiyal akciğer biyopsisi veya açık akciğer biyopsisi ile yapılır. Açık akciğer biyopsisi en yüksek pozitif bulguları verir. Nazal mukozanın biyopsisi WG'nin daha belirgin özelliklerini gösterir. Sural sinir biyopsisi, küçük arterleri etkileyen, damarlanmayan granülomlu küçük arteriyolleri etkileyen vaskülit gösterebilir. Renal biyopsi nadiren kesindir.
vii. ESR ve CRP yükseltilir ve bu testler tedaviye yanıtı izlemek için kullanılabilir. Ancak, bu testler nüks oluşumunu öngöremez.
viii. Nörolojik bulgusu olan hastalarda elektromiyografi, sinir iletim çalışmaları, BOS analizi ve MRG incelemeleri lezyonun lokalizasyonunda yardımcı olur.
ix. İndiyum etiketli lökosit taramasının hastalık aktivitesi alanlarını tanımlamakta yararlı olduğu öne sürülmüştür.
Üst ve alt solunum yolu iltihabı, glomerülonefrit ve pozitif c-ANCA sonucu belirti ve semptomları, hastalığın WG olma olasılığını göstermektedir. Bununla birlikte, WG'nin kesin tanısı biyopsi örneğinde vaskülit, doku nekrozu ve granülomun histolojik özelliklerine dayanır.
WG hastalarını tedavi etmek için çeşitli immünsüpresif rejimler mevcuttur. Daha önce WG, tanı konduktan sonraki birkaç ay içerisinde ölümcül bir hastalıktı. Steroidler ve siklofosfamid senaryoyu değiştirdi. Bu ilaçlar etkili bir şekilde hastalığı kontrol eder. Hastaların yaklaşık yüzde 70'inde mükemmel remisyon elde edilir, ancak ne yazık ki relapslar yaygındır.
Hastaların yaklaşık yüzde 75'inde kronik böbrek yetmezliği, burun deformiteleri, trakeal darlık, kronik sinüzit ve işitme kaybı gibi kalıcı morbidite vardır. Ko-trimaxazolün belirsiz olmasına rağmen hastalık değiştirici bir etkisi olabilir.
Hastalar, ko-trimaxazolü, immünosüpresyon nedeniyle oluşabilecek Pneumocystis carinii pneumonia'ya karşı profilaksi olarak almalıdır. Siklosporin A, steroidlerle birlikte etkili olabilir. Yüksek doz IVIg'nin faydalı olduğu öne sürülmüştür. Anti-CD52 monoklonal antikorları veya hu-IgG-CD4 kimerik molekülü olan veya olmayan anti-CD52 (Campath IH) deneysel denemeler altındadır. Uzun süreli immünosüpresif ilaç kullanımının olumsuz yan etkileri morbiditeye katkıda bulunur.
Hastaların yüzde doksanı tedaviye yüzde 5'ten fazla 5 yıllık sağkalım oranı ile cevap veriyor. Ancak, tedavi kesildiğinde nüksler çok yaygındır.
Churg-Strauss Sendromu:
Churg-Strauss sendromu (CSS) veya alerjik granülomatöz anjit, küçük ila orta boy arterleri ve damarları etkileyen nadir bir sendromdur. 1951'de sendrom, astım, eozinofili, granülomatöz enflamasyon, nekrotizan sistemik vaskülit ve nekrotizan glomerülonefriti olan 13 hastada Churg ve Strauss tarafından tanımlandı.
CSS, granülomatöz küçük-orta boy bir damar vaskülitidir. CSS etiyolojisi bilinmemektedir. Bununla birlikte, hipergamaglobülinemi, romatoid faktörün (RF) varlığı, ANCA'ların varlığı ve artmış IgE düzeyi, CSS'de otoimmün bir fenomen olduğunu göstermektedir.
CSS, Wegener granülomatozu ve mikroskobik polianjit, antineutrofil sitoplazmik antikorlarla (ANCA) ilişkili üç vaskülit hastalığıdır.
Amerikan Romatoloji Koleji (ACR), CSS sınıflandırması için 6 kriter önerdi:
1. Astım.
2. Yüzde 10'dan fazla periferik eozinofili.
3. Para nazal sinüzit.
4. Akciğer sızıntıları (geçici olabilir).
5. Ekstravasküler eozinofillerle vaskülitin histolojik kanıtı.
6. Polyneurpathy veya mononeuritis multiplex.
CSS'nin üç aşaması vardır:
Alerjik rinit ve astım, eozinofili infiltratif hastalığı (örneğin eozinofili pnömoni veya eozinofili gastroenteriti) ve granülomatöz infiltrasyonlu sistemik küçük ve orta boy damar vasküliti. Vaskülit fazı genellikle, astımın başlamasından sonraki 3 yıl içinde gelişir, ancak birkaç on yıl gecikebilir.
Klinik özellikler:
Ateş, kilo kaybı, kas ağrısı ve eklem ağrıları gibi anayasal belirtiler KSS hastalarında sık görülür. CSS hastalarında genellikle uzun süredir üst solunum yolu problemleri (alerjik rinit, para nazal sinüzit ve nazal polipler), astım ve tam şişmiş CSS başlamadan önce eozinofili vardır.
ben. Anemi (hastaların% 97'si) en sık görülen tezahürdür.
ii. Alerjik rinit, para nazal sinüzit ve nazal polipler sık görülen üst solunum yolu belirtileridir.
iii. KSS hastaları astım ve hemoptizi şikayeti olabilir.
iv. CSS hastalarının yaklaşık yarısında cilt belirtileri vardır (örneğin purpura, subkutan nodüller, ürtiker döküntü, nekrotik bül, dijital iskemi).
v. Küçük damar koroner vaskülit ve miyokard granülomu, morbidite ve mortalitenin başlıca nedenleridir. Hastalar kalp yetmezliği, miyokardit, miyokard enfarktüsü, kısıtlayıcı kardiyomiyopati ve perikardit muzdarip olabilir.
vi. Mononeürit multipleks veya simetrik polinöropati hastaların yüzde 77'sinde görülür. İskemik optik nörit, CSS'nin bir başka tezahürüdür.
vii. CSS hastalarının yüzde 50'sinde fokal segmental glomerülonefrit var. Üremi ve böbrek yetmezliği belirtileri gelişebilir.
viii. Bağırsak vaskülitleri karın ağrısı, ishal, gastroenterit ve gastrointestinal kanamaya neden olabilir. Bağırsak iskemi ve bağırsak delinmesi oluşabilir.
Laboratuar Araştırmaları:
ben. Tam kan sayımı anemi ve eozinofili özelliklerini ortaya koymaktadır. Periferik eozinofil hastaların yaklaşık yüzde 80’ine ulaşır.
ii. Eozinofil katyonik protein (ECP) seviyesi aktif hastalıkta yükselir. ECP nörotoksiktir ve bu nedenle bazı nörolojik sorunlardan sorumlu olabilir. ECP ölçümü, hastalığın izlenmesinde yardımcı olabilir.
iii. ESR ve CRP yükseltilmiştir.
iv. Hipergamaglobulinemi ve yüksek serum IgE düzeyi. Romatoid faktörün düşük titresi.
v. Perinükleer ANCA (p-ANCA), CSS hastalarının yüzde 70'inde pozitiftir. C-ANCA, hastaların yüzde 10'unda pozitiftir.
vi. Proteinüri, mikroskopik hematüri ve idrarda RBC atığı böbrek tutulumu olduğunu göstermektedir. Yükselmiş serum kreatinin ve üre böbrek yetmezliği olduğunu göstermektedir. Böbrek tutulumu HSP'nin en ciddi uzun vadeli sekansı olduğundan, hastalığın ilerleyişini ve çözünürlüğünü izlemek için tekrarlanan idrar tahlili gerekir. Proteinüri ve hematüri en sık görülen anormalliklerdir.
vii. Görüntüleme çalışmaları, hastaların yüzde 26-77'sinde pulmoner opasiteleri ortaya koymaktadır. Pulmoner infiltrat geçici olabilir.
viii. Bronkoalveoler lavajda eozinofili, hastaların yüzde 33'ünde bulunur. Plevral efüzyon hastaların yüzde 5-30'unda görülür ve eozinofilik olabilir.
ix. Organ tutulumu varsa, etkilenen organdan biyopsi tanı konmasına daha fazla yardımcı olur. Aksi takdirde, sural sinir biyopsisi en uygun yöntemdir. Akciğer histolojisi küçük nekrotizan granülomların yanı sıra küçük arterlerin ve venüllerin nekrotizan vaskülitlerini gösterir. Granülom, makrofajlar ve epitelioid dev hücrelerle çevrili merkezi bir eozinofilik çekirdekten oluşur.
CSS tedavisinde kortikosteroidler kullanılır. Steroidlere zayıf yanıt veren hastalarda veya steroidleri tolere edemeyen hastalarda, siklofosfahamid veya azatiyoprin gibi sitotoksik ilaçlar kullanılır.
Koroner arterite ikincil gelişen miyokardit ve miyokard enfarktüsü, morbidite ve mortalitenin temel nedenleridir. Tedavi ile 1 yıllık sağkalım oranı yüzde 90 ve 5 yıllık sağkalım oranı yüzde 62'dir.
Mikroskobik Polianjit:
Mikroskobik polianjit (MPA), küçük kan damarlarının (arteriyoller, venüller, kılcal damarlar) sistemik iltihaplanmasıdır. MPA başlangıçta poliartit nodoza (PAN) mikroskobik bir form olarak tanındı. Kuzey Carolina’daki Chapel Hill’deki 1994 Uluslararası konsensüs konferansı, MPA’yı PAN’tan ayırdı. PAN'de arteriyoller, kılcal damarlar ve venüller dahil olmak üzere küçük damarların vaskülitleri yoktur. Oysa MPA'da küçük damarların vaskülitleri görülür.
MPA nekrotizan granülomatöz inflamasyonun klinik veya patolojik kanıtı olmadan pauci-immün, nekrotizan küçük damar vaskülitleri ile karakterizedir. Hastalığın başlangıç yaşı yaklaşık 50 yıldır. Erkekler kadınlardan biraz daha fazla etkilenir. Böbrek yetmezliği ve pulmoner tutulum, morbidite ve mortalitenin başlıca nedenleridir.
Klinik özellikler:
Diğer vaskülit sendromlarında olduğu gibi, MPA'da ateş, miyalji, kilo kaybı ve anoreksi gibi anayasal semptomlar vardır.
ben. böbrek:
MPA hastalarının hemen hepsinde hızlı ilerleyen kresentrik glomerülonefrit görülür. Böbrekte bağışıklık birikimi yoktur. Tedavi olmadan böbrek yetmezliği hızla gelişir.
ii. pulmoner:
MPA hastalarının yüzde 50'sinde akciğerler etkilenir. Pulmoner kapillerit hemorajiye ve hemoptiziye yol açar. İnterstisyel fibroz daha sonra ortaya çıkar.
iii. Kas-iskelet:
Miyalji, artralji ve deforme olmayan artrit hastaların yüzde 75'inde görülür.
iv. Cilt:
Deri döküntüsü, aşikar purpura, livido reticularis, ürtiker ve cilt ülseri görülür.
v. Gastrointestinal:
MPA'da karın ağrısı, diyare ve hepatosplenomegali görülür.
vi. Göz:
MPA'da episklerit, üveit, retina kanaması, oküler ağrı ve görme azalması görülür.
vii. Gergin sistem:
Mononeürit multipleks, MPA hastalarının yüzde 57'sinde görülür. Nöbetler, MPA hastalarının yüzde 11'inde görülür.
viii. Kardiyak:
Perikardit, göğüs ağrısı ve kalp yetmezliği.
Laboratuar Araştırmaları:
ben. MPA hastalarının yüzde 80'i ANCA'lar için pozitiftir. Bu hastaların yüzde 80'i p-ANCA için pozitif, geri kalan yüzde 20'si c-ANCA için pozitif.
ii. ESR ve CRP yükseltilmiştir. MP, MPA hastalarının yarısından fazlasında pozitiftir. Antinükleer antikorlar hastaların üçte birinde pozitiftir.
iii. Böbrek tutulumu hematüri, proteinüri, idrar sedimentleri ve son olarak böbrek yetmezliği özelliklerine yol açar.
iv. Histoloji:
MPA'nın kesin tanısı, küçük damarların nekrotizan vaskülitleri olan pauci immüninin histolojik gözlemine dayanır. Deri, akciğer, böbrek ve sural sinir, biyopsi için olağan yerlerdir.
v. Mezenterik damarların anjiyografisi mikro anevrizmalar göstermez, dolayısıyla MPA'yı PAN'den ayırır.
İmmünsüpresif ilaçlar, MPA'yı tedavi etmek için kullanılır. Fulminan MPA'lı hastaların 5 yıllık sağkalım oranı yüzde 65'tir. Tedavi kesilirse relaps sık görülür.
Henoch-Schonlein Purpura:
Henoch-Schonlein purpura (HSP), ağırlıklı olarak çocukları etkileyen, ancak aynı zamanda yetişkinlerde de görülen IgA aracılı küçük damar vaskülitidir. Hastaların yüzde bir ila iki böbrek yetmezliği gelişir. Heberden, ilk kez 1801'de karın ağrısı, hematüri ve bacak purpurası olan 5 yaşında bir çocukta tanımladı. 1837'de Johann-Schonlein, çocuklarda eklem ağrısı ve idrar çökeltileri ile ilişkili bir purpura sendromu tanımladı.
Edward Henoch, karın ağrısı ve böbrek tutulumunu sendromla ilişkilendirdi. HSP'nin etiyolojisi bilinmemektedir. Pediatrik hastaların yüzde 50'sinde üst solunum yolu enfeksiyonu HSP'nin başlamasından önce gelir. Diğer faktörler (ilaçlar, malignite, yiyecekler, ailevi Akdeniz ateşi, soğuğa maruz kalma gibi) HSP'nin gelişimi ile de ilişkilendirilmiştir. HSP, tifo, kızamık, sarı humma ve kolera için yapılan aşıları takiben bildirilmiştir.
HSP, nedeni bilinmeyen IgA içeren immün komplekslerin vasküler birikimini içerir. IgA içeren immün kompleksler küçük damarların (arterler, kılcal damarlar, venüller) duvarlarında biriktirilir ve kompleman sistemini aktive eder.
HSP'de aktive edilen en olası kompleman sistemi alternatif kompleman yolu gibi görünmektedir, çünkü clq birikintileri olmadığında uygundin ve C3 birikintileri biyopsilerin çoğunda görülür. Kompleman aktivasyonu, enflamatuar mediatörlerin salınmasına ve ardından sitenin enflamatuar hücreler tarafından infiltrasyonuna yol açar.
Enflamatuar reaksiyon, eş zamanlı tromboz ile birlikte damar duvarı nekrozu ile sonuçlanır. Sonuç olarak, etkilenen organlarda kanama görülür ve histolojik olarak lökositoklastik vaskülit olarak kendini gösterir.
Klinik özellikler:
HSP hastaları genellikle spesifik semptomlara ek olarak düşük dereceli ateş ve halsizlik ile ortaya çıkarlar. Purpura ile sunabilirler. Çocukların yaklaşık yüzde 50'si purpura dışında semptomlar gösteriyor. Purpurik püskürmeden önce artralji veya artrit, karın ağrısı veya testis şişmesi bulunur.
ben. IgA ve C3 birikintilerinden dolayı papiller dermis damarlarının hasar görmesi damar hasarına yol açar; Sonuç olarak, RBC'lerin ekstravazasyonu ve klinik olarak gözlemlenebilir purpura gelişir. HSP hastalarının yüzde 100'ünde ortaya çıkan hastalığın belirgin damarı aşikar purpura'dır. Purpura, alt bacaklar, kalçalar, sırt ve karın gibi vücudun bağımlı kısımlarında ortaya çıkma eğilimindedir.
ii. Hastaların yüzde altmış beşinde, vaskülit kaynaklı submukozal ve intrarosal kanama ve bağırsakta mikrovaskülatürün trombozuyla birlikte ödem ve sekonder olan karın ağrısı vardır. Eşlik eden hematochezili karın ağrısı ikinci en sık görülen semptomdur. Hastaların yaklaşık yüzde 6'sı intussusepsiyon, barsak duvarı perforasyonu veya enfarktüs gibi komplikasyonlar için cerrahi gerektirir.
iii. HSP aracılı nefritte, mikroskobik hematüri ve proteinüri ortaya çıkar, bu da günlerce veya haftalarca sürer. Bunu, aylarca yıllarca sürebilen mikroskobik hematüri izleyebilir. Bazı hastalarda kronik böbrek yetmezliği ve son dönem böbrek hastalığı gelişir. IgA'nın glomerüler mesangial birikimi ağırlıklı olarak meydana gelir; ancak IgG, IgM, C3 ve properdin yatakları da görülür.
iv. Pulmoner kanama nadirdir ancak HSP'nin ölümcül bir komplikasyonu.
Laboratuar Araştırmaları:
ben. İdrar
Proteinüri ve mikroskobik hematüri idrarda sık görülen anormalliklerdir. HSP'de böbrek tutulumu görülebildiğinden, idrar analizi sunumdan sonra birkaç ay boyunca aylık yapılmalıdır.
ii. ESR ve CRP yükseltilmiştir.
iii. Doğrudan immünofloresan mikroskopi (DIFM):
Biyopsi örneklerinin DIFM'si, etkilenen dokuların damar duvarlarında IgA birikiminin baskın olduğunu göstermektedir. Kutanöz lezyona bitişik perilesiyonel cilt ayrıca IgA birikintileri de gösterebilir. Renal biyopsi örneklerinde genellikle C3, IgG veya IgM ile birlikte mesanjiyel, granüler IgA birikintileri görülür.
iv. Histoloji:
Lökositoklastik vaskülit, etkilenen dokularda baskın olan bulgudur. Deri biyopsisinde yüzeyel dermiste arteriyolar ve venüler duvarların fibrinoid nekrozu, duvarlara ve perivasküler bölgelere nötrofil infiltrasyonu gösterilmektedir. Etkilenen gastrointestinal sistemden alınan mukozal biyopsi, ciltte görülen histolojik özellikleri göstermektedir. Renal biyopsi, minimal değişiklikten ciddi cressentric glomerulonefrit'e kadar glomerüler hastalık spektrumunu gösterir.
v. IgA içeren yüksek seviyelerde serum IgA ve dolaşımdaki immün kompleksler tespit edilebilir. HSP hastalarında IgA romatoid faktörü bildirilmiştir. HSP genellikle kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır ve gerekli olması durumunda kanın yeterli hidrasyonunu ve değiştirilmesini sağlamak için tedavi destekleyicidir. HSP'de kortikosteroid kullanımı tartışmalıdır. Bağırsak kanamasını şiddetlendireceği için aspirinden kaçınılmalıdır. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, artraljiyi tedavi etmek için kullanılabilir. Prognoz genellikle mükemmeldir. Bununla birlikte, kronik böbrek yetmezliği hastaların yüzde 2-5'inde ortaya çıkabilir.
IgA nefropatisi (Berger hastalığı) muhtemelen HSP ile yakından ilişkilidir. IgA nefropatisi böbrek hastalığı olan HSP olabilir, ancak döküntü yoktur. IgA nefropatisi ayrıca üst solunum yolu enfeksiyonundan önce gelir, bağırsak tutulumu ve artralji olabilir. Ayrıca IgA nefropatisi, IgA immün kompleksleri ve IgA romatoid faktörü ile ilişkilidir.
Esansiyel Kriyoglobulinemik Vaskülit:
Esansiyel kriyoglobülinemi, ateş, cilt apseleri, eklem ağrıları ve Raynaud sendromu, Sjögren sendromu veya her ikisi ile ilişkilidir. Glomerülonefrit ve periferik nöropati sıklıkla görülür. Esansiyel kriyoglobulinemi, tip I, tip II ve tip III olmak üzere üç tipte sınıflandırılır.
Tip II (esansiyel karışık kriyoglobülinemi) purpura, Raynaud fenomeni, artralji, periferik nöropati, Sjögren sendromu, glomerülonefrit ve karaciğer hastalığı ile ilişkilidir. Genellikle IgMK paraproteinemi ve düşük dereceli bir lenfoproliferatif hastalık için kanıt vardır. The disease is very common in northern Italy and associated with chronic Hepatitis C (HCV) infection. Other chronic bacteremic infections such as shunt nephritis and low-grade endocarditis may also lead to cryoglobulin formation.
Leucocytoclastic Vasculitis:
Leucocytoclastic vasculitis (LCV) is a histopathologic term commonly used to denote a small-vessel vasculitis. There are many causes for this condition, but a cause is not found in as many as 50 percent of patients. LCV may be localized to the skin or it may manifest in other organs. The joints, gastrointestinal tract, and the kidneys are commonly affected. The disease may be acute or chronic.
The exact causes of LCV are not known. In the past, circulating immune complexes were believed to be responsible for LCV. Autoantibodies (such as ANCA) and local factors that involve endothelial cell adhesion molecules may play important roles. LCV appears to be reported more often in the white population.
Patients with vasculitis of skin may complain of itching, burning, or pain or the lesion may be asymptomatic. Vasculitis may occur in the absence of any systemic disease or it may occur in conjunction with collagen vascular disorders, paraproteinemia, certain food, medications (such as antibiotics, non-steroidal antiinflammatory drugs, and diuretics), infections (such as Hepatitis B virus. Hepatitis C virus), or, rarely, malignancy.
ben. Palpable purpura is the most common manifestation of cutaneous vasculitis.
ii. The utricarial lesions tend to be different from routine urticaria. The vasculitis urticaria tends to be of longer duration (often longer than 24 hours) and tend to resolve with some residual pigmentation or echymosis. The patients complain more of burning rather than itching.
Skin biopsy reveals vascular and perivascular infiltration of polymorphonuclear leukocytes with formation of nuclear dust (leukocytoclasis), extravasation of erythrocytes, and fibrinoid necrosis of the vessel walls. Immunofluorescent staining may reveal immunoglobulins and complement component deposits on the skin basement membrane.
Chronic cutaneous disease may involve ulceration or painful bouts of purpura. The prognosis of LCV is generally good. However, mortality is possible when lungs, kidney, heart, or CNS are involved.
Thromboangitis Obliterans:
Thromboangitis obliterans (TA) or Buerger's disease (BD) is a nonatherosclerotic, segmental, inflammatory, vasoocclusive disease that affects the small-and medium- sized arteries and veins in the upper extremities and lower extremities. The etiology and pathogenesis of TA are not known. In the early 1900s, Leo Buerger published a detailed description of the disease in which he referred to the clinical presentation of TA as 'presenile spontaneous gangrene'.
TA is closely linked to the use of tobacco. Exposure to tobacco is essential for the initiation and progression of the disease. The association of tobacco exposure is supported by the observation that TA is more common in countries with heavy tobacco use and the disease is perhaps more common among natives of Bangladesh, who smoke a specific type of cigarettes, made from tobacco, called 'bidi'. However, a few cases of TA in nonsmoking individuals have been described and it is attributed to the use of tobacco chewing. Natives of India, Korea, Japan, and Israeli Jews of Ashkenazi descent have the highest incidence of TA.
The mechanism of development of TA in unknown. The following observations suggest the possibility of an immunologic phenomenon that leads to vasodysfunction and inflammatory thrombi formation.
ben. TA patients show hypersensitivity to intradermally injected tobacco extracts.
ii. TA patients have elevated serum anti-endothelial cell antibody titers.
Most patients with TA are aged between 20 to 45 years. TA is more common in men and it may be due to an increased incidence of tobacco smoking by men.
70-80 percent of TA patients present with distal, ischemic, resting pain and / or ischemic ulcerations on the toes, feet, or fingers. Patients may present with claudication of the feet, legs, hands, or arms and often describe the Raynaud phenomenon of sensitivity of the hands and fingers to cold. Patients may develop painful ulcerations and / or frank gangrene of the digits. Impaired distal pulses in the presence of normal proximal pulses are usually found in TA patients.
Classic TA affects vessels of the extremities. However, a few cases of aortic, cerebral, coronary, iliac, mesenteric, pulmonary, and renal thromboangitis obliterans have been reported.
ben. Angiography:
Non atherosclerotic, segmental occlusive lesions of the small-and medium-size vessels (such as digital, palmar, plantar, tibial, peroneal, radial, and ulnar arteries) with formation of distinctive small vessel collaterals around areas of occlusion known as “corkscrew collaterals” are the hallmark of TA. However, such lesions can also be observed in scleroderma, SLE, rheumatoid vasculitis, mixed connective tissue disorders (MCTD), and anti- phospholipid antibody syndrome.
ii. Histoloji:
In the acute stage, highly cellular, segmental, occlusive, inflammatory thrombi, with minimal inflammation in the walls of affected blood vessels are observed. In the subacute stage there is progressive organization of intraluminal thrombosis.
The end stage phase of the disease is characterized by mature thrombus and vascular fibrosis. In all the 3 stages, the integrity of the normal structure of the vessel wall, including the internal elastic lamina is maintained. This feature distinguishes TA from arteriosclerosis and from other types of systemic vasculitis, in which disruption of the internal elastic lamina and the media may be extensive.
Death from TA is rare. But in patients who continue to smoke, 43 percent require one or more amputations in 7.6 years. Absolute discontinuation of tobacco use is essential to prevent the progression of the disease. Intravenous iloprost (a prostaglandin analogue) therapy shows symptomatic improvement and reduces the amputation rate among TA patients.
Vasculitis Secondary to Other Diseases:
Vasculitis may occur secondary to other disease process, some of which are listed below.
Enfeksiyonlar:
Bacteria: Streptococcus, spirochetes (Treponema pallidum, Borrelia), mycobacteria, rickettsia.
Virus:
Varicella zoster virus, cytomegalovirus. Hepatitis A virus. Hepatitis B virus. Hepatitis C virus. Influenza virus.
Mantar:
Malignancy:
Hairy-cell leukemia, lymphoma, acute myeloid leukemia, with and without cryofibrinogens.
İlaçlar:
Oral contraceptives, sulphonamides, penicillin's, thiazides, aspirin, cocaine, amphetamines, LSD.
Secondary to other autoimmune diseases:
Primary biliary cirrhosis. Good pasture's syndrome, SLE, rheumatoid arthritis, systemic sclerosis, Sjogren's syndrome, polymyositis / dermatomyositis, hypocomplementemic urticaria, relapsing polychondritis.
Secondary to inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn's disease.
Hypocomplementemic Vasculitis:
The hypocomplementemic vasculitis is characterized by urticaria with hypocomplementemia. Angioedema may also occur. Unlike allergic diseases, the hypocomplementemic urticaria may be prolonged, lasting up to 72 hours and the skin lesions leave residual staining of the skin.
40 percent of patients have renal involvement with granular IgG deposits along the glomerular basement membrane, and obstructive lung disease has also been documented. The CH 100 is low. Clq, C2, and C4 levels are low. An autoantibody to the Clq component is suggested to activate the classic complement pathway.
A similar syndrome may occur also occur with C3- nephritic factor.
Steroids or dapsone (impairs chemotaxis and lysosomal activity of neutrophils and neutrophil adherence) are used to treat the condition.
Certain conditions such as cholesterol embolus, myxoma embolus, and ergotism mimics vasculitis.
